单管留置脑脊液置换并鞘内注射尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血临床探究.docVIP

单管留置脑脊液置换并鞘内注射尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血临床探究(广东省东莞市厚街医院神经内科 广东东莞 523945) ??［摘 要］ 目的探讨单管留置脑脊液置换并鞘内注射尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血的临床疗效。方法60例患者随机分为三组：A组为单管留置脑脊液置换并鞘内注射尼莫地平组，B组为常规腰穿小剂量脑脊液置换组，C组为常规治疗组，每组20例。结果A组头痛缓解时间较B组、C组短，脑血管痉挛发生率较B组、C组低。结论单管留置脑脊液置换并鞘内注射尼莫地平治疗蛛网膜下腔出血效果好，操作简单、安全，值得在基层医院开展。 ［关键词］蛛网膜下腔出血；单管留置；脑脊液置换；鞘内注射；尼莫地平? ［中图分类号］ R743.35［文献标识码］ A［文章编号］ 1672-4208(2008)21-0021-02 ? 蛛网膜下腔出血(SHA)是常见的急性脑血管疾病，病情凶险，具有致死率高、致残率低的特点。SHA仅占所有脑卒中的3%，但占卒中死亡的5%。提高SHA治疗水平、改变治疗方法、更新治疗手段，具有极高的实用价值。笔者采用单管留置脑脊液置换并鞘内注射尼莫地平治疗SHA，疗效满意，现总结分析如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 2005年1月~2008年7月住院的60例SHA患者均符合1996年全国脑血管学术会议制订的诊断标准?[1]，均经头颅CT和腰穿证实为SHA。全部病例均有剧烈头痛、脑膜刺激征阳性，无意识障碍和神经系统定位体征。所有病例均排除续发性和损伤性SHA。有下列情况之一者不列入本组观察：（1）已有呼吸、循环衰竭等脑疝征象；（2）病情严重，处于休克状态；（3）中线结构移位明显或脑室明显受压；（4）合并严重心、肾疾病；（5）血液病患者。病情按Botterrel分级法评价?[2]，Ⅰ~Ⅳ级可入选，病情危重、生命体征不稳定的Ⅴ级除外。将60例患者随机分为A组(单管留置脑脊液置换并鞘内注射尼莫地平组)、B组(常规腰穿小剂量脑脊液置换组)和C组(常规治疗组)，每组20例。三组患者平均年龄、性别、病程和病情严重程度等的差异无统计学意义，具有可比性。? 1.2 治疗方法 全部患者入院后均予绝对卧床休息、脱水降颅内压、止血抗纤溶、预防感染、维持水电解质和酸碱平衡等常规综合治疗。（1）A组：在常规综合治疗基础上，采用单管留置脑脊液置换并鞘内注射尼莫地平的方法。开始时间为起病后8~26 h。方法：于术前30 min快速静滴20%甘露醇125~250 ml。患者取左侧卧位。严格无菌操作。取L?3-4或L?4-5棘突间隙为穿刺点。取16号硬膜外麻醉穿刺针按常规操作，腰穿成功后，拔出针芯，测压，向头侧蛛网膜下腔放入16号硬膜外麻醉导管3~4 cm，拔出穿刺针。固定导管后，末端接三通管。三通管侧端上肝素帽并接输液管与0.9%NS 90 ml加尼莫地平10 ml（含尼莫地平2 mg）液体相接。首先缓慢放出脑脊液5 ml，然后以4~6滴/min的速度滴入尼莫地平稀释液15 min，关闭三通管阀钮，10 min后调节阀钮，缓慢放出血性脑脊液5 ml，再滴入尼莫地平稀释液，如此反复，每次置换量为20~50 ml，每天置换1~2次，每天最大置换量为80 ml。随着病情好转，逐渐减少置换次数，改为1天1次或2天1次。置换完后，关闭三通管阀钮，严格无菌操作，使用无菌纱布包裹三通管，并固定好。导管持续保留5~7 d。置换期间密切观察患者神志、瞳孔、心率、血压变化，注意有无脑疝。治疗期间密切观察患者头痛、神志、瞳孔、脑膜刺激征等主要症状、体征和脑脊液变化。（2）B组：在常规综合治疗的基础上，采用腰穿行小剂量脑脊液置换。每天或隔日腰穿1次，放出脑脊液10~30 ml，等量生理盐水置换。一般置换3~5次。同时使用尼莫地平微泵静脉注射，0.5~1.0 mg/h，维持10~24h/d，使用7~14 d。（3）C组：在常规综合治疗的基础上，使用尼莫地平微泵静脉注射，使用剂量、时间同B组。? 1.3 观察项目及方法 观察脑脊液颜色、压力变化。于入院第2、4、7、10、15、21天复查头颅CT；观察头痛缓解时间；观察脑血管痉挛（CVS）、脑积水、再出血三大并发症发生例数。CVS的诊断依据：（1）SHΑ症状好转后再度加重；（2）意识由清醒变为嗜睡或昏迷，或呈昏迷-清醒-昏迷的病程；（3）出现偏瘫、偏身感觉障碍症状及失语等定位体征；（4）腰穿证实无新鲜出血；（5）头颅CT显示脑梗死。SHA再出血诊断依据：（1）病情好转的情况下突然出现剧烈头痛、呕吐、意识恶化、瞳孔不等大；（2）CT扫描发现新的高密度影像。脑积水诊断依据：头颅CT出现脑室扩大等影像改变。疗效标准：（1）治愈：临床症状全部消失，脑膜刺激征阴性；（2）好转：症状明显好转