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《医疗机构执业登记注册书》
医疗机构申请执业登记注册书
设置单位 (盖章)
组建负责人签字
登 记 号
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
(医疗机构代码)
申请日期 年 月 日
批准文号 字( )第 号
中华人民共和国卫生部制
填表说明
1、此表为医疗机构向登记机关申请《医疗机构执业许可证》时专用。
2、医疗机构代码按照卫统发(1991)第6号文件《卫生单位名称代码及数据库管理办法(暂行)》和补充规定的有关规定填写。
3、表1中隶属关系 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个。
4、表1中所有制形式 在后面的括号中填写应选项目的号码,只能填一个
5、表1中服务对象 填写要求同4
6、表1中法定代表人医疗机构拥有法人地位者,填写其法人代表姓名;医疗机构若无法人地位,则填写具有法人地位的主管单位的法人代表姓名。
7、表2中在诊疗科目代码前的□内用划“√”方式填报。
8、表2中医疗机构如在某项一级科目下未划分二级学科(专业组)的,只填报一级科目。如划分并开展二级科目诊疗活动,应填报二级科目。
9、表2中开展专科疾病诊疗的机构,如其他诊疗科目未能涵盖该专科疾病的,应填报专科疾病所属的科目,并在备注栏注明专科疾病名称。如填报“骨科”并于备注栏注明“颈椎病”。
10、表3中在每项空格中填写相应项目的人数。
11、表3中管理人员指医疗机构的领导人和职能科室的各级管理人员,财会人员除外。
12、表3中康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
13、表4中普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
14、表5中凡是在94年9月1日以前开业的医疗机构要填写此项,在94年9月1日以后申请新开业的医疗机构可不填写。
15、表5中出院者平均住院日计算公式:
出院者占用总床日数 出院人数 16、表5中平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元) 上一年全年门诊诊疗人次总数 门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
17、表5中平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元) 上一年全年出院总人数 住院医疗费用包括:住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
18、表5中出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元) 出院者平均住院日 表1 医疗机构简况
医疗机构名称 开业日期 年 月 登记号(医疗机构代码)□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 所有制形式(1)全民 (2)集体 (3)私人 (4)中外合资合作(5)其他 ( ) 隶属关系(1)中央属 (2)省、自治区、直辖市属 (3)直辖市区、省辖市、地区(盟)属
(4)省辖市区、地辖市属 (5)县(旗)属 (6)街道办事处属 (7)乡(镇属)
(8)村属 (9)其他 ( ) 主管单位名称 服务对象 (1)社会 (2)内部 (3)境外人员(4)社会+境外人员 ( ) 医疗机构地址 电话 传真 邮政编码□□□□□□ 法定代表人 主要负责人 姓名 出生年月 性别 □男 □女 职务 最高学历 专业 职称 占地
面积 m2 建筑
面积 m2 建筑面积中
业务用房面积 m2 资金总计 万元 固定资金 万元 流动资金 万元 服务方式 □门诊 □急诊 □住院 □家庭病床 □巡诊 □其他 床位数 牙科诊椅数 备注
表2 医疗机构诊疗科目申报表 请在□中划“√”
代码 诊疗科目 代码 诊疗科目 备注 □
□
□□□□□□□□□□□□
□□□□□□□□□□
□
□□□□□□
□□□□□□□
□□□□□ 01.
02.
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03.6
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03.10
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06.3
06.4
06.5
06.6
07.
07.1
07.2
07.3
07.4 预防保健科
全科医疗科
内科
呼吸内科专业
消化内科专业
神经内科专业
心血管内科专业
血液内科专业
肾病学专业
内
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