呼吸内科抗生素合理应用.docVIP

呼吸内科抗生素合理应用【关键词】 呼吸内科；抗生素；合理应用 抗感染药物是临床最为广泛的一类药物，对病原菌具有抑制和杀灭作用，用于治疗细菌感染性疾病，在各种感染性疾病的治疗中发挥了重大作用，挽救了大量患者生命。呼吸内科疾病中各种不同性质的感染约占80 %～90%[1]，所以对于呼吸内科医生来讲选择使用好抗生素至关重要。但是，抗感染药物的不合理使用现象，将导致抗生素的不良反应和细菌耐药性的不断增加，因此，合理应用抗生素应引起临床医生足够的重视。 1 抗生素的分类 临床常用的抗生素包括β一内酰胺类、氨基糖苷类、大环内酯类、林可霉素类、多肽类、喹诺酮类、磺胺类、抗结核药、抗真菌药及其他抗生素。 2 抗生素的合理应用 2．1 应用原则与方法 经验性选药应先作痰涂片检查，可大致确定感染的病原体是G+球菌或G-杆菌，这样可以使抗生素的选择相对具有针对性。 在社会获得性感染中，病原体以肺炎球菌、溶血性链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、厌氧菌和病毒、支原体、衣原体为主，常选用红霉素类、四环素类、青霉素G、氨苄青霉素、复方新诺明、林可霉素类及第一代头孢菌素类。 医院内感染、老年人、有慢性阻塞性肺疾患、免疫抑制患者感染中，以G-杆菌为主(如肠杆菌科细菌、绿脓杆菌、不动杆菌)和G+球菌中的金黄色葡萄球菌及厌氧菌为主，尚有真菌、结核和非结核类分支杆菌及少见的巨细胞病毒、卡氏肺孢子虫等。常用耐酸青霉素类、广谱青霉素类、第一至三代头孢菌素类、亚胺培南、氨曲南、氨基糖苷类、喹诺酮类、万古霉素及抗厌氧菌药和抗真菌药。 在经验性治疗的同时，应积极开展病原学检查。抗菌治疗3 d后，若肺炎的临床表现好转，提示选择方案正确，继续按原方案用药。如若临床表现无改善或病情恶化，应调换抗感染药物。根据药敏试验结果选用敏感度高，抗菌谱窄、价廉、低毒副反应的药物。如果无药敏结果作指导，应选用能控制常见G-杆菌、绿脓杆菌和G+球菌的药物，对有误吸病史或腹腔、盆腔感染者，还应加用抗厌氧菌药物。尽量选用毒副作用少的β一内酰胺类，剂量要足，给药方法要正确。 2．2 联合用药与合理配伍 一般细菌感染用一种抗生素能够控制，无需联合用药，但对病原菌不明的严重感染或患者有基础疾病并发心肺功能不全，免疫功能低下，或混合感染，应采取联合用药，可起到协同作用，增强疗效，减少细菌耐药性的产生。联合用药的合理配伍应是繁殖期杀菌剂加静止期杀菌剂，如β一内酰胺类加氨基糖苷类，可起协同作用；静止期杀菌剂加速效抑菌剂，如氨基糖甙类加大环内酯类，有累加协同作用；青霉素类加头孢菌素类，可连续抑制细菌细胞壁的合成，产生协同作用；速效抑菌剂与繁殖期杀菌剂，如大环内酯类与β一内酰胺类不宜联合应用，因为速效抑菌剂可迅速抑制细菌蛋白质合成而使其不能进入繁殖期，从而导致繁殖期杀菌剂活性减弱，产生拮抗作用；泰能与哌拉西林合用治疗绿脓杆菌感染可出现拮抗作用，因泰能诱导细菌产生β一内酰胺酶，使耐酶力低的青霉素灭活。 2．3 抗生素的后效应与给药间隔时间 抗生素的后效应(PAE)指高浓度药物与细菌接触后，随着体内代谢，药物浓度逐渐降低，当浓度低于MIC时抗菌药物仍可持续抑制细菌生长，这种现象称为PAE。各种抗菌药物对G+球菌都有不同程度的PAE。但对G-杆菌，只有氨基糖苷类与喹诺酮类药物有满意的PAE；碳青酶烯类及第四代头孢菌素对G-杆菌有中等程度的PAE，而青霉素及第一、二、三代头孢菌素则几乎没有PAE。抗菌药物的投药间隔时间取决于药物的半衰期、有无PAE及其时间长短以及抗菌作用是否有浓度依赖性，原则上浓度依赖性抗生素应将其1 d剂量集中使用，适当延长给药间隔时间，以提高血药峰浓度；而时间依赖性抗生素其杀菌效果主要取决于血药浓度超过病菌的MIC时间，与血药浓度关系不大，故其给药原则应缩短间隔时间，使24 h内血药浓度高于致病菌的MIC时间至少60％。 时间依赖性抗菌药物，代表药物有青霉素类，第一、二、三代头孢菌素和氨曲南等。投药方法应缩短给药间隔，最好每6～8 h 1次，尽量延长血药浓度超过MIC的时间；浓度依赖性抗生素，代表药物有氨基糖苷类和喹诺酮类，投药方法应提高血药浓度，适当延长投药间隔时间。介于浓度、时间依赖之间的药物，代表药物有碳青酶烯类、第四代头孢菌素类、大环内酯类、林可霉素类、万古霉素类等，投药方法介于二者之间。 除药敏学以外，投药间隔时间还要考虑药物的毒副作用与血药浓度的关系。氨基糖苷类杀菌作用属于浓度依赖性，但其毒性却与血药浓度不直接相关，无论其半衰期长短，对肾功能正常者，将每天剂量1次应用与分成2～3次应用相比，其疗效不变或更好，而对肾、耳毒性反而降低；对肾功能减退者，氨基糖苷类应首次给予1 d的半量，以保持体液中的血药浓度，继则肌酐清除率