外伤性迟发性硬膜外血肿临床研究.docVIP

外伤性迟发性硬膜外血肿临床研究【摘要】 目的探讨外伤性迟发性硬膜外血肿原因，引起临床医师重视，提高其治疗效果。 方法回顾性总结近年来68例外伤性迟发性硬膜外血肿临床特征、CT特点及救治体会。 结果血肿量?30 ml? 44例患者行手术治疗，其余24例行保守治疗；其中死亡5例，伤残6例，恢复良好57例。 结论密切临床观察、动态CT复查及合理治疗是提高伤性迟发性硬膜外血肿疗效的关键。 【关键词】硬膜外血肿；迟发性；颅脑损伤 外伤性迟发性硬膜外血肿是指位于颅骨内板与硬膜之间的血肿，好发于幕上半球凸面，十分常见，约占外伤性颅内血肿的30%[1]。 迟发性血肿是指外伤后首次头颅CT扫描时没有发现血肿，经过一段时间后重新头颅CT扫描或手术时发现的颅内血肿。 1 临床资料 1．1 一般资料 自2000-2006年共收治68例外伤性迟发性硬膜外血肿，其中男51例，女17例，年龄4~72岁，平均29．12岁，迟发血肿额颞部14例，颞部19例，颞顶部28例，枕部4例，后颅窝2例，损伤原因：车祸外伤52例，摔跌伤10例，打击伤6例，合并颅骨骨折54例，占79．41%；外伤着力部位额部26例，颞顶部27例，顶枕部12例，枕部3例，血肿从10~160 ml。 1．2 CT检查 头颅CT动态检查显示伤后首次CT未发现硬膜外血肿，之后因病情变化CT复查显示迟发性血肿的时间：≤6 h，2例；7~12 h，18例；13~24 h，14例；25~48 h，10例；2 d也即48 h，5例。 1．3 治疗 本组确诊为迟发性硬膜外血肿即行手术治疗44例，其中3例血肿清除加去骨瓣减压，非手术治疗24例，手术指征常规按患者血肿量30 ml，中线偏移1．0 mm，反之则保守治疗，密切观察神志、瞳孔及血压、脉搏、呼吸的变化，应用甘露醇、速尿等脱水剂，辅以糖皮质激素。 2 结果 按GCS后果评分标准.本组出院时死亡5例，伤残6例，恢复良好57例，随访1年，伤残6例中5例已能生活自理，余58例恢复正常工作和学习。 3 讨论 3．1 病因 随着头颅CT的广泛应用，外伤性迟发性硬膜外血肿的发病率已经由1980年的9%~10%增至目前的30%[2]，发病率高与伤后即行CT检查、病情变化即行CT复查有关。典型的外伤性硬膜外血肿系脑膜中动脉撕裂所致，多位于颞部，但迟发性硬膜外血肿的出血源较难鉴别，脑膜中动脉分支，硬脑膜静脉窦或蛛网膜粒的撕裂由硬脑膜渗出或从板障出血均为出血原因[3]，这些损伤后有潜在出血源。由于开始伤后区脑水肿，或其他血肿以及某些引起颅内压增高的因素形成填塞效应，对于出血源有压迫作用，因此暂时不会出血形成血肿，以后由于过度换气，大量使用甘露醇脱水，外科手术减压，低血容量性休克、低血压、严重脑脊液漏，使颅内压降低失去填空塞效应，故而造成硬膜自颅骨剥离均可诱发迟发性硬膜外血肿。另外又有学者[4]认为外伤后引起的血管麻痹局部二氧化碳和酸性物质蓄积，导致血管扩张，细胞渗出形成血管周围血肿，此外血管痉挛引起小动脉各层组织缺血与坏死，最后血管破裂形成血肿，也有可能因伤后早期送入医院行头颅CT扫描，由于出血速度慢，出血量少，头颅CT未能显示，随着病程发展，血肿增大，出现颅内压增高表现或神经系统定位体征，再行头颅CT扫描而发现。 3．2 临床特点 迟发性硬膜外血肿可见于任何年龄，但以年轻人多见，可能是因为年轻人的颅骨与硬膜粘附较松，而老年人及儿童则较紧[1]，亦与年轻人活动范围及程度明显大于老年人有关，发病时间以24 h内为发病高峰，本组24 h内为53例占总数77．94%，另外多见于原发性伤为骨折的部位及对冲骨折处，本组骨折为54例，占总数79．41%，特别对于骨折线通过硬膜中动脉的伤者，更应引起警惕。总之对于头部外伤后经确切治疗后意识状态无好转，或进行性加重，和（或）局限性神经系统体征加重，和（或）出现局限性癫痫。首次头颅CT扫描不能解释神经系统症状者，复合性损伤合并有低血压和（或）伤后出现凝血机制障碍者，一侧颅内血清除，对侧颅骨骨折者，手术血肿清除后症状无改善，或一度好转后又恶化，表现为骨窗压力增高，或出现明显颅高压症状及意识改变，术中血肿清除后脑组织塌陷不明显，或进行性脑膨出，外伤后行单侧脑室脑脊液外引流术，引流过度引起颅内压迅速降低者，也应警惕迟发性血肿的出现。 3．3 诊断 治疗头颅CT扫描是诊断迟发性硬膜外血肿的可靠方法，有条件者可行颅内压持续监测，若颅内压2．7 kPa，及时复查CT排除血肿引起颅压增高，治疗与普通硬膜外血肿基本相同。 3．4 预后 迟发性硬膜外血肿预后的影响因素很多，只要及时发现，早期诊断，及时处理，预后良好，但主、客观因素，如脑组织受损程度，是否为二期手术，主观因素如第