大肠癌合并肝转移31例治疗体会.docVIP

大肠癌合并肝转移31例治疗体会【关键词】结直肠癌；肝转移；肝切除 大肠癌肝转移是大肠癌患者最主要的死亡原因。临床上治疗方法较多，如何处理肝转移癌，直接影响患者的治疗效果。在原发灶做根治性切除的基础上，再作肝转移的手术切除，在临床上有较好的疗效。我院于1985年6月至2006年10月，共救治大肠癌肝转移患者31例，现分析总结如下。 1 临床资料 本组男19例，女12例，年龄33～78岁，其中12例为同时性肝转移(术前经B超、CT发现或术中探查发现)，19例为异时性肝转移，发现时间为术后4～35月；右肝7例，左肝10例，弥漫性14例；原发性腺癌21例，粘液腺癌7例，未分化癌3例，其中行根治性切除8例,选用一种或多种非手术治疗的患者20例，其中包括肝动脉结扎置管化疗或介入治疗，术中或术后B超引导下无水酒精注射，热疗，腹腔化疗及全身化疗加免疫治疗。未治疗组3例。全组患者治疗后生存率情况见表1：采用χ2检验。 2 讨论 肝脏是大肠癌的最常见的转移部位，与腹腔内其他脏器的恶性肿瘤血行转移径路有着明显的不同之处。大肠癌细胞可沿门静脉直接进入肝脏，而不是直接进入体循环[1]。癌栓通过胃肠道的血流经门脉系统进入肝脏，而肝脏仅提供了一个适宜肿瘤生长的环境，有利于癌栓在肝脏内着床、增殖，出现肝转移[2]，大肠癌发生肝转移的机率较其他腹腔脏器恶性肿瘤高，同时也是大肠癌患者死亡的主要原因。据统计，有20％的大肠癌总是同时发现肝转移，有30％～50％大肠癌患者在根治性切除后体检发现肝转移，因大肠癌死亡尸检发现肝转移率高达60％～70％[3]。大肠癌已确诊肝转移如不治疗预后很差，本组3例未治疗患者存活期均未超过1年，但是在原发灶根治性切除的基础上，对肝转移灶进行手术切除，其5年生存率可达30％以上，本组患者有8例行肝转移灶切除，5年生存率达37．5％，其中1例已存活8年，目前仍存活。 2．1 大肠癌肝转移的手术适应征 E-Kberg提出的手术适应征为：①大肠癌的原发灶能根治性切除，且无肝外转移;②肝转移灶少于4个，累及范围较小，局限于一叶或一侧肝;③全身状况良好，能耐受手术。 2．2 手术时机 对于大肠癌肝转移灶手术时机的选择，目前还存在争议，尚无定论。有些学者主张同期处理，而另一些学者则赞成不做同期手术，后者的理由为：①除发生肝转移外还有可能隐藏着不易发现的微小的肝内或肝外转移;②手术暴露困难;③两个不同性质的手术，存在感染的可能[4]，故主张原发灶切除后4~6个月再行手术切除近年来随着影响学技术的发展、麻醉技术的提高、手术器械的更新，及围手术期处理水平的提高，同期手术也逐渐被接受。它的好处是患者可避免短期内二次手术打击，同时费用相对较低。至于能否采用同期处理，应根据患者的整体情况、手术条件、医生对病情的判断及操作习惯来做决定。同组有8例手术患者，其中6例为同时性肝转移(术前或术中发现肝转移)，均为同期处理。 2．3 手术方式 目前多采用肝叶切除、肝段切除及楔形切除。术式主要是根据肝内转移灶的部位、分布及数目来定。有报道证实据转移灶边缘1 cm以内的肝实质中很少在肉眼或镜下见卫星灶，说明肝转移灶再经肝内转移少见[5]。目前大多学者倾向肝切除的范围为切缘距肝转移灶边缘1 cm，即可达到根治目的。大肠癌肝转移不同于原发性，解剖性切除既没有必要又没有益处[6]。盲目扩大肝切除范围，只能增加手术风险和并发症的发生，并不能降低复发率和提高患者的生存率。术中仔细探查，并可借助术中B超探查肝内转移灶，可疑病灶可采取术中穿刺、冰冻病理检查。 对于肝门部有淋巴结转移的患者，在手术切除肝转移灶的同时，应行肝门部淋巴结清扫。以下情况不宜手术：①伴有黄疸、腹水或严重肝损;②原发灶不能切除或根治;③伴有肝外或远处转移;④弥漫性肝转移或转移灶4个以上。 2．4 大肠癌肝转移的非手术治疗 对于不宜手术的患者，非手术治疗也有一定的效果。全身性化疗对转移性肝癌效果较差，且毒性反应大，近年已较少使用。术中肝动脉结扎置管或门静脉属支置管，术后化疗及放射介入治疗，患者症状改善，效果较好，毒性小。术中或术后B超引导下无水酒精注射费用低廉，操作安全、简易。热疗是一种抗癌辅助方法，疗效正在进一步观察。对于不适宜手术的患者，合理选择这些治疗，有助于延长生存期，本组20例患者，选用一种或多种非手术治疗方式，其1年生存率及3年生存率分别达到55％及25％，明显高于未治疗组，P0．01。 有预见性的术前早期发现，仔细的术中探查，定期术后随访，妥善的围手术期处理，合理选择一种或多种治疗手段，有助于提高大肠癌肝转移的生存率。 参考文献 1 许玉成.大肠癌肝转移机制与规律.中国实用外科杂志，1999，19(10)：618-61