开腹手术后早期肠梗阻诊治.docVIP

开腹手术后早期肠梗阻诊治【摘要】 目的 讨论腹部手术后早期肠梗阻的诊治方法。方法 回顾性总结分析开腹手术后早期肠梗阻１１例。结果 ８例早期炎性粘连梗阻，保守治疗治愈，平均治愈时间12.5 d；1例小肠扭转，再手术复位治愈；1例回盲部肠套叠，再手术复位治愈；1例粘连性索带压榨，小肠绞窄坏死，行小肠切除后治愈。结论 术后早期肠梗阻多为早期炎性肠梗阻，保守治疗可治愈。但应警惕机械性、完全性肠梗阻肠绞窄的发生。 【关键词】 早期肠梗阻；诊断；治疗 作者单位：014030内蒙古医学院第四附属医院普外科 肠梗阻是腹部手术后常见的并发症，而早期发生的肠梗阻约占术后肠梗阻的⒛%［1］，笔者回顾性总结了１１例开腹手术后早期肠梗阻的病例，分析讨论其诊断及治疗的问题。首先，要界定术后多长时间发生的肠梗阻为早期肠梗阻。有学者认为14 d［2］，有的认为4周［3，4］，6周，半年［5］等，大多倾向于4周。笔者体会，以术后4周作为界定，对于分析本病的发生、发展及转归比较合适，并对治疗有指导意义。 1 临床资料 1.1 一般资料 男7例，女4例，年龄21~71岁，平均年龄41.4岁。 1.2 发病前疾病及手术类型 化脓性阑尾炎行阑尾切除术４例，十二指肠球部溃疡穿孔单纯修补术后１例，十二指肠球部溃疡并穿孔行胃大部切除术２例，粘连性肠梗阻松解术后１例，结直肠癌根治术2例，腹部闭合性创伤脾破裂行脾切除术1例。 1.3临床经过1例腹部闭合性创伤脾破裂行脾切除术后4 d，进半流食后l d出现腹胀，排气、排便停止，恶心，呕吐，腹痛渐加重，查体腹胀，脐左侧腹压痛，肠鸣音减弱，X线片有多个小液气平面，保守治疗24 h腹痛不缓解，肠鸣音更弱，X线片液气平面变宽大。剖腹探查发现空肠扭转180°，行扭转复位，术后痊愈。1例乙状结肠癌根治术后第7天，进半流食后2 d，排气、排便停止，腹痛渐加重，查体右下腹有压痛性包块，肠鸣音弱、有气过水声，X线片示有宽大液气平面，保守治疗18 h无缓解，剖腹探查见回盲部肠套叠，手术复位后痊愈。1例十二指肠球部深大溃疡并穿孔，行胃大部切除术后出院，手术后24 d出现排气、排便停止，呕吐，腹痛，因所住偏远未及时就诊，直至术后27 d，腹痛不能忍受就诊，查全腹压痛，肌紧张，以右中下腹为著，肠鸣音消失，血压70/50 mm Hg，脉搏109次/min、X线线片示宽大液气平面，剖腹探查见回盲部一粘连索带压榨回肠远端，约15 cm回肠坏死，行肠切除术后痊愈。余８例，发病时间为3~7 d，均为术后早期少量排气、排便，进半流食后1~3 d，出现腹胀，轻微腹痛，排气、排便停止，有的伴有恶心、呕吐，查体有压痛，6例可触及包块，无明显肌紧张，肠鸣音减弱，X线片均有小液气平面，经保守治疗治愈。治愈时间4~21 d，平均12.5 d。 2 讨论 2.1 诊断 腹部手术后早期肠梗阻的诊断并不困难。笔者体会，重要的是：①对造成肠梗阻 原因的认识。本病最多见的原因是术后早期炎性肠梗阻（early postop-erative inflammatory ilecis，EPII），Pickleman报道为91%［3］，其它还有肠麻痹、内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠、粘连束带等；②对肠梗阻机制的分析。EPII是由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出，形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻，与其它内疝、肠扭转、吻合口狭窄、肠套叠、粘连束带等主因机械性机制所不同；③对肠梗阻程度及预后的判断。EPII造成绞窄性肠梗阻的可能性很小，而其它主因机械性原因造成者则不然。笔者在临床实践中，注意从以下两方面把握：一方面警惕并提高对绞窄性肠梗阻的认识，以免贻误手术时机，造成肠绞窄、肠坏死的严重后果。肠梗阻的诊断确定后，在积极保守治疗的同时，要反复、动态、密切观察病情变化，尤其是腹部体征的变化，及X线、CT等辅助检查的动态观察。如果腹痛持续不缓解，腹胀、压痛、肌紧张、肠鸣音等体征有加重的趋向，或可触到痛性包块，X线检查液气平面变宽大，CT检查腹腔积液增多，肠管扩张严重或有肠扭转，肠套叠等征象时应果断，积极地手术探查。此外，对老年人及小儿因其个体反应不敏感，主诉不清楚等，其症状、体征不能完全真实反映实际病情，并且其病情发展变化快、预后较差等特点，应积极手术探查。另一方面要认识在术后早期肠梗阻中，EPII约占90%左右。EPII的病理基础是肠管广泛粘连，高度充血水肿，组织脆弱，极易受损伤。因此，试图手术分离粘连非但不能解除梗阻，反而由于肠管反复损伤，加重粘连、致炎性反应加重，肠功能恢复延长，甚至造成肠瘘。所以，笔者的策略是，在积极保守治疗的同时，强调反复、动态、严密地观察，只要没有加重的趋向，就不开腹探查。 2.2 治