异位妊娠(腹膜外髂外静脉及髂内静脉交叉处)1例.docVIP

异位妊娠(腹膜外髂外静脉及髂内静脉交叉处)1例1 资料 1.1 一般资料 患者24岁,住院号38682,因停经46 d,下腹隐痛1日于2010年3月30日入院。曾行人流1次。既往17岁患右侧卵巢囊肿,在当地医院行右侧输卵管切除术。 1.2 查体 体温36.7℃,脉博82次/min,血压:110/75 mm Hg,一般状况良,心肺听诊无异常。腹软,左下腹压痛( )、反跳痛( ),肌紧张( ),移动性浊音( ),肝脾肋下未触及。妇科检查:未查。彩超:子宫大小约为59×52 mm,形态正常 ,宫内未见GS,左卵巢未显示,左附件区见混合回声,大小18×16 mm,内见无回声,大小10×5 mm,见卵黄囊样结构及胎心搏动。右附件区见迂曲扩张的管型结构,最宽30 mm。右附件区另见一囊性结构,大小24×19 mm,壁厚4 mm。子宫后方见液性暗区,深约8 mm。双髂窝未探及液性暗区。尿HCG阳性。血HCG 4555.20 IU/L。临床诊断:异位妊娠向患者及家属交待病情,保守治疗成功机率较低。患者及家属要求腹腔镜手术 2 方法 2.1 第一次手术记录:患者取仰卧位待全麻醉生效后取平卧位,常规消毒外阴及下腹部手术野皮肤,铺无菌巾单,消毒外阴及阴道黏膜,上通液管。取脐缘下横型切开皮肤1.0 cm,10 mmchock刺入腹腔,气腹形成后插入腹腔镜;镜下所见: 见子宫稍大 孕50天大小。右侧输卵管广泛性增粗并与卵巢粘连紧密悬吊于盆腔侧后壁,未见伞端, 左侧附件区未见卵巢及输卵管,大网膜与部分肠管与左侧子宫角部及左侧盆壁粘连紧密。 在下腹部相当于麦氏点及其左侧对应部位分别穿刺1 cm 及0.5 cm穿刺孔;进入器械,先将左侧粘连带钝性分离,使子宫左侧角与粘连带游离,分离面电凝止血。仔细探查在左侧附件区,未见卵巢输卵管及异位妊娠包块。再将右侧附件整体与盆壁之粘连带钝性分离,因右侧卵巢与输卵管粘连紧密,无法将两者充分游离,先将输卵管伞端游离,再将输卵管增粗部位造口,有黄色液体流出未见绒毛组织。探查盆腔及其周围组织亦未见异位妊娠包块。台下助手协助将美蓝推入宫腔,阻力不大,腹腔镜下见右侧输卵管开窗处及其伞端有美蓝流出,同时立即请B超室主任张劲松会诊,手术台上超声检查宫腔内积液未见妊娠囊,宫腔外未见明显包块。 生理盐水冲洗腹腔,无活动性出血,清点器械纱布无误;排空腹腔内气体,取出腹腔镜及各套管,缝合皮肤切口,术毕。术后诊断: 异位妊娠?右侧输卵管积水 一次手术术后情况,因术中未见异位妊娠病灶,术后第五日,自诉偶有左下腹痛。查:体温:36.7℃,脉搏78次/min,一般状况可,心肺听诊无异常。腹软,切口无红肿渗出,愈合良。左下腹轻压痛,无反跳痛及肌紧张。无阴道流血。术后复查血常规回报未见异常。昨日提检血HCG回报:13142.56 IU/L。复查阴道彩超:宫内未见GS,髂血管旁见混合回声,大小24×17 mm,其内可见卵黄囊,可见胎芽,胎心率119次/min。考虑异位妊娠病灶仍然存在,向患者及家属交待病情,建议暂保守治疗。患者及家属表示同意此治疗方案。指示:肌注MTX60 mg并顿服米非司酮150 mg杀胚治疗。密切观察病情变化。该患术后第七日,自诉下腹痛加重。查:体温:36.0℃,脉搏80次/min,一般状况可,心肺听诊无异常。腹软,切口无红肿渗出,愈合良。左下腹压痛(+),反跳痛(+),无肌紧张。无阴道流血。宫颈举痛(+),摆痛(+)。复查阴道彩超:宫内未见GS,子宫左侧可见低回声25×18 mm,边界清,其内未见胎芽及胎心,其上方可见58×32 mm的囊性结构,边界清。考虑杀胚药物起效,异位妊娠流产可能。指示:再次肌注MTX60 mg杀胚治疗,并静点巴曲亭止血治疗。继续抗炎治疗。密切观察病情变化。于术后 第九日患者仍有腹痛,查:体温:36.0℃,脉搏74次/min,一般状况可,心肺听诊无异常。腹软,切口已拆线,无红肿渗出,愈合良。左下腹压痛(+),反跳痛(+),无肌紧张。无阴道流血。今日复查血HCG回报:18204.02IU/L,再次复查超声提示宫内未见GS,子宫左侧可见低回声25×18 mm,边界清,其内未见胎芽及胎心,其上方可见58×32 mm的囊性结构,边界清。 该患者自觉症状较重,血HCG值持续上升,虽然未见胎心但考虑胚胎未完全杀死,若继续保守治疗,胚胎因其位置较特殊,位于髂血管旁,有侵蚀大血管,引起大出血可能,故向家属交待病情,决定立即行剖腹探查术。行术前准备。 2.2 第二次手术情况 硬膜外麻醉生效后取仰卧位,术野皮肤常规消毒,铺无菌手术巾, 切除原瘢痕组织,切开脂肪层,切、剪开腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌,切、剪开腹膜,见腹腔内有大网膜与腹膜,肠管及其子宫周围组织广泛粘连,剥离粘连带,游离子宫,并且充分暴