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微创内固定系统治疗下肢骨折时并发症原因研究[摘要] 目的 对微创内固定系统(LISS)治疗下肢骨折时所出现并发症的原因进行分析。方法 56例下肢骨折患者行LISS内固定术治疗,对其中15例术中、术后和取内固定时出现的并发症患者的临床资料进行分析。结果 15例患者中胫前血管损伤2例;腓深神经损伤2例;骨折延迟愈合2例,不愈合伴钢板断裂1例;皮下钢板突出5例(其中2例皮肤破溃)。32例骨折愈合后取内固定时3例(7钉)出现“冷焊”现象,导致内固定物取出困难。结论 LISS对股骨远侧或胫骨近侧骨折虽然是一种有效的微创内固定治疗方法,但术前计划不充分、操作不规范会增加并发症出现的机会。 [关键词] 微创内固定系统;骨折;内固定;并发症;原因 [中图分类号] R681.8[文献标识码] B[文章编号] 1671-7562(2009)06-0464-03 上世纪90年代,AO(Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen)开发了微创内固定系统(less invasive stabilization system,LISS),其结合了生物学固定、锁定内固定、微创手术等先进的技术与理念[1-2],用于股骨远端和胫骨近端粉碎性骨折的固定,其效果受到了肯定。在广泛运用之后,LISS特有的一些并发症也逐渐显现。2004年1月至2009年2月我们应用AO股骨远侧LISS (LISSdistal femur,LISSDF)或胫骨近侧LISS(LISSproximal tibia,LISSPT)内固定治疗下肢股骨远侧骨折或胫骨近侧骨折56例,其中15例在术中、术后及取出内固定时出现了并发症和手术困难,在此对其原因进行初步分析。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组56例,男46例,女10例,年龄16～57岁,平均37.2岁。其中车祸致伤45例,高处坠落6例,其他原因5例;股骨远端粉碎性骨折 18例,胫骨骨折 38例(其中12例为胫骨多段骨折)。受伤至内固定手术时间为3～10d。有32例骨折愈合后取内固定,时间为术后20～35个月。 1.2 手术方法 持续硬膜外麻醉,患者取仰卧位,均采用闭合复位,SYNTHES LISSDF或LISSPT内固定治疗,其中12例胫骨多段骨折采用13孔长LISSPT。 骨折愈合病例取内固定时由原切口切开皮肤,取出各个锁定螺钉后抽出钢板。 2 结果 56例中15例出现并发症,其中胫前血管损伤2例,腓深神经损伤2例,骨折延迟愈合2例,不愈合伴钢板断裂1例,皮下钢板突出5例(其中2例皮肤破溃)。 32例骨折愈合后取内固定时有3例(7钉)出现“冷焊”现象,导致内固定取出困难。 3 讨论 LISS与传统的钢板螺钉固定相比具有以下特点:(1)微创入路,减少了对软组织的损伤及骨折血运的进一步破坏[1];(2)预塑形的解剖钢板,避免了术中的钢板折弯过程;(3)螺钉钢板锁定设计,充分体现了“内固定器”(internal fixator)及“桥接钢板”(bridging plate)的原理,避免了钢板压迫对骨膜血运的干扰[3-4];(4)螺钉与钢板的锁定角度恒定,避免了内固定后骨折块移位而至复位丢失的可能。LISS的上述特点在给骨折的复位固定及骨折愈合带来有利因素的同时也存在着以下一些隐患。 3.1 闭合复位钢板插入引起的并发症 由于采取骨折闭合复位,骨折断端难免有软组织嵌入。当主要血管嵌入、被骨折块嵌夹或被骨折尖端折顶,此时插入钢板,钢板可能与骨块剪切,从而损伤被折顶或嵌夹的血管。此外,胫骨中下1/3处胫骨截面从三角形移行为四边形并增宽,胫前血管也从深层向浅层移行,当使用LISSPT 13孔长钢板时,钢板远端会紧贴骨表面向远端插入,钢板与骨块剪切的机会增加,这个部位经皮锁钉也会增加损伤血管的机会。本组2例血管损伤病例均使用了13孔LISSPT,1例为插入钢板时与骨折块边缘剪切损伤血管,后予切开骨折断端,探查并修补血管破口;另1例是钻入远端锁钉时损伤胫前血管,后予延长锁钉切口后结扎血管。 腓深神经与胫前血管伴行,同样原因在插入长LISSPT时存在损伤的风险[5]。本组有2例术后出现腓深神经支配区感觉运动障碍,但均在6周内恢复,考虑系腓深神经的挫伤,并非神经被持续卡压或断裂。 3.2 钢板放置位置不当引起的并发症 预塑形的解剖钢板和螺钉钢板锁定设计,使得钢板形状接近大多数人的骨骼外形。但在胫骨的近端无肌肉覆盖,而此处为LISSPT的插入点,锁钉螺钉无加压作用,不能使钢板紧靠骨面,且不同性别、身高、体型的患者其骨骼存在明显的个体差异。当统一外形的钢板不能使钢板紧靠骨面,如钢板位置略高、略低或略偏外