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急性肺栓塞快速临床诊断探析【摘要】 目的 探讨临床综合评价结合血清D-二聚体测定及增强CT在快速诊断急性肺栓塞中的应用价值。方法 通过回顾性分析，对近6年我院内科收住的 70例急性肺栓塞(PE)疑诊患者(治疗组)和我县中医院内科同期收住的43例急性肺栓塞(PE)疑诊患者(对照组)进行总结。对照组43例疑诊患者主要通过胸片、彩超、动脉血气分析、心电图结合临床症状，体征作为主要诊断手段，治疗组 70例疑诊患者采用临床综合评价(包括病史、症状、体征及胸片、心电图等)结合血清D-二聚体测定及增强CT新诊断方法。结果 对照组43例疑诊患者确诊6例，治疗组 70例疑诊患者确诊23例，应用临床综合评价结合D-二聚体测定及增强CT新诊断方法后确诊率明显上升。结论 临床综合评价结合血清D-二聚体测定及增强CT检查是快速准确诊断急性肺栓塞(PE)的较好方法，且均为无创性检查，值得基层推广。 【关键词】肺栓塞；诊断；D-二聚体；增强CT 肺栓塞是静脉系统中或右心腔内的栓子脱落进入肺动脉系统， 堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理综合征，是严重危害人类健康的疾病之一。据国内部分学者报告，该病因缺乏临床特异表现，漏诊及误诊率非常严重，约20%~30%的患者未及时能获诊断和治疗而死亡[1]。故如何提高PE的诊断不平，快速准确诊断PE,降低死亡率，对医疗工作者愈显重要。我院随着近几年医疗设备的改善，对PE的诊断例数也明显增加，现就临床综合评价结合血清D-二聚体测定及增强CT检查诊断PE进行初步探讨。 1 临床资料 1．1 一般资料 我县中医院内科在近6年(2000年2月至2006年1月)收住的所有患者中筛选出43例疑诊患者，确诊PE为6例，其中男4例，女2例，年龄52~68岁，平均62岁。我院内科在同期(2000年2月至2006年1月)收住的所有患者中筛选出70例疑诊患者，确诊PE为23例，其中男13例，女10例，年龄48~76岁，平均66岁。两所医院同级别，同等规模大小，所有入选患者在年龄、性别、疾病严重程度及选择标准方面无显著差异，具有可比性。 1．2 选择标准 疑诊患者的确诊采用患者除具有发病高危因素及胸痛，呼吸困难，咳嗽，伴或不伴咯血等症状外，出现反映右心负荷加重的颈静脉充盈，搏动及下肢深静脉血栓形成所致的肿胀，疼痛，僵硬和浅静脉曲张等，临床表现一侧大腿或小腿周径较对侧大1 cm即有诊断意义。包括长期卧床、肿瘤、急性心肌梗死，尤其伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀疼痛等高危人群。 1．3 方法 对照组疑诊患者患者结合胸片出现类三角形“楔形阴影”，底部与胸膜相连，尖端指向肺门，心电图检查出现电轴右偏，极度顺钟向转位，有典型S1QⅢTⅢ改变。动脉血气分析提示低氧血症，下肢血管彩超发现深静脉血栓(DVT)方可确诊；治疗组疑诊患者患者采用临床综合评价结合血清D-二聚体测定及增强CT的新诊断方法，首先对疑诊患者先行病史、症状、体征、胸片及心电图等检查结果评估，对考虑PE的患者行D-二聚体测定(我院用ELISA法)，若D-二聚体浓度0．5 mg/L为阳性，进一步做增强CT确诊，增强CT阳性直接征象为肺动脉内低密度或完全充盈缺损，远端血管不显影，间接征象为肺野三角形密度增高影，条带状高密度区或盘状肺不张，中心肺动脉扩张及远端血管分支减少或消失等。 1．4 统计学方法 采用χ2检验统计分析。 2 结果 对照组43例疑诊患者确诊肺栓塞为6例，6例胸片、心电图、动脉血气分析、血管彩超都有阳性表现，均为大面积PE，3例死亡。治疗组70例疑诊患者确诊23例，死亡4例，两种诊断方法比较,临床综合评价结合D-二聚体测定及增强CT的新诊断方法对PE诊断率明显升高。 3 讨论 肺栓塞是一类危害性很大的常见病，美国研究显示误诊率67%~73%。近年来，随着对本病诊断意识的增强，先进技术的使用，本病的诊断率明显提高，但国内的误诊率仍高达70%~80%[2]。由于PE临床表现缺乏特异性，故详细询问病史，查体是避免误诊的最佳手段，国内有学者报道PE在临床上被误诊为心绞痛占42．9%，心功能不全占28．6%，肺炎占17．9%，临床表现各不相同，但常见症状有呼吸困难92．4%，心悸64．4%，胸痛35．7%[3]，PE患者的胸片，血气分析，心电图改变是非特异性的，尤其心电图的改变从发病后开始出现，最为常见的的改变是窦性心动过速，T波倒置和ST段下降，随着病情发展变化，若观察到心电图的动态改变较静态异常对诊断PE更具有意义。D-二聚体对PE诊断的敏感性高于90%，但特异性仅为40%~43%，可作为筛选指标，它主要的意义在于其阴性价值，可排除PE。Arnaud Perrier等[4]研究了螺旋CT联合D-二聚