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心脏瓣膜替换术328例治疗体会[摘要] 目的：总结吉林省四平市第一人民医院近10年来所治疗的心脏瓣膜替换术的手术方法及围手术期的处理经验。方法：通过分析在吉林省四平市第一人民医院接受心脏瓣膜替换术的328例患者的临床治疗效果。结果：328例风湿性心脏病患者均接受瓣膜替换术，其中单纯二尖瓣替换术206例，二尖瓣、主动脉瓣同时替换术122例，绝大部分患者同时行三尖瓣环缩，对于以二尖瓣关闭不全为主，左心室增大，二尖瓣环扩张者多采用保留二尖瓣后叶装置的术式，手术后绝大部分患者心功能得到很大改善，生活质量明显提高。结论：单纯二尖瓣替换术的患者术后死亡率为1.0%，双瓣替换术的术后死亡率为1.5%。心脏瓣膜病患者采用瓣膜替换术已是根治的最佳方法。 [关键词] 心脏瓣膜病；瓣膜替换术 [中图分类号]R654.2[文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）05（a）-158-02 自1997~2007年间共行心脏瓣膜替换术328例。其中单瓣206例，双瓣122例，心功能三级以上者占78%，病因绝大部分为风湿性心脏病，现将治疗体会总结如下： 1 资料与方法 1.1一般资料 1997～2007年手术治疗的心脏瓣膜病328例。男性126例，女性202例。年龄29～74岁，平均52.3岁。病史时间3～35年。主要症状为活动后心悸、气短、胸痛、晕厥、阵发性呼吸困难、端坐呼吸或肺间质水肿等肺静脉高压的症状。其中10%的患者会继发右心衰竭，表现为右房压升高、颈静脉怒张、肝大、双下肢水肿或腹腔积液等。 1.2体格检查 主动脉瓣狭窄患者：心界向左侧扩大，心尖部可见抬举性搏动，可闻及收缩期主动脉瓣喷射性杂音，多在Ⅲ级以上。主动脉瓣关闭不全患者：脉压差大、水冲脉、主动脉瓣听诊区可闻及不同程度的舒张期杂音、二尖瓣狭窄患者在心尖部闻及舒张期隆隆样杂音、触及舒张期震颤、第一心音常短促而亢进、在胸骨左缘3、4肋间可听到开瓣音。二尖瓣关闭不全患者心尖部可闻及收缩期杂音。 1.3影像学检查及心脏彩超检查 X线心脏三位相：二尖瓣狭窄患者左房扩大，右室和肺动脉影增大，肺野表现为不同程度的肺静脉高压，如透明度下降。二尖瓣关闭不全患者左房增大显著、左心耳突出、左室增大。主动脉瓣狭窄患者心脏呈靴形、主动脉结突出、左室增大。主动脉瓣关闭不全患者左室增大，可见肺静脉高压现象，升主动脉增粗。心脏彩超：风湿性心脏病患者主动脉瓣或二尖瓣叶增厚或变形，可见钙化或结节，瓣口狭窄。二尖瓣关闭不全患者可见腱索断裂、瓣叶穿孔或瓣叶脱垂等。心电图：电轴可左偏、左室肥大或劳损、房颤、或因左房扩大使p波增高或呈双峰样，即二尖瓣p波等。 1.4治疗方法 328例患者均行手术治疗，手术均在低温体外循环下进行。正中劈胸骨入路，常规建立体外循环，二尖瓣替换术者切开右房及房间隔，有左房血栓者清除血栓，切除病变瓣膜，以二尖瓣关闭不全为主的患者，保留二尖瓣后叶装置，否则切除整个二尖瓣，置入机械瓣用0/2普洛林进口滑线连续缝合于二尖瓣环上。主动脉瓣替换术者，于主动脉瓣交界上方2.0 cm处横行切开主动脉，切除病变瓣膜，切瓣时瓣叶基底部多留一些，置机械瓣单针间断缝合，用0/2缝线穿过瓣环及人工瓣缝合缘，每1/3周径置7～8个单线夹上蚊式钳，剪去缝针，将三组线拉紧并推送人工瓣入瓣床，打结后检查人工瓣开闭功能良好，冠状动脉口未受阻，心内彻底排气，开放升主动脉，逐渐停止体外循环，止血，置心包、纵隔引流管，关胸。 2 结果 328例手术后住院死亡6例，主要并发症有心内膜炎4例、心包积液2例，二次开胸4例、切口感染8例。 3 讨论 笔者体会对风湿性心脏病引起的心脏瓣膜疾病的患者，术前心功能的纠治，特别是心功能Ⅲ级以上的患者是十分必要的。需进行系统的内科治疗，给予充分的强心、利尿治疗，同时尽量调整心律失常，使左、右心功能尽量恢复，临床症状明显减轻，如肝大、腹腔积液、双下肢水肿明显减轻至消失，不能平卧睡眠者恢复等。手术死亡率与心功能有明显关系。对术前心功能的判断应是综合的，尤其注意心室的肥厚，扩张程度及射血分数[1]。单纯强调心胸比率是不确切的，如某些二尖瓣病变致巨大心房者，心胸比率达0.9，如左室功能较好，手术危险性不一定很大。 手术均采用正中劈胸骨入路。常规建立体外循环，上下腔及主动脉根部插管，右房、房间隔及主动脉根部切口。二尖瓣显露如不困难，则植瓣时均采用0/2 porlin线连续缝合。近年来对于二尖瓣关闭不全为主、左心室大，二尖瓣环扩张者采用保留装置的瓣膜替换术，手术方法是在切除瓣膜时，距瓣环0.2 cm处切除瓣叶，剪断前叶的腱索和乳头肌，折叠缝合于后叶上，置入机械瓣时将机械瓣环与后叶瓣缝合。此术式可以保护左心室功能，