微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床研究.docVIP

微创穿刺术治疗高血压脑出血64例临床研究[摘要] 目的:分析微创穿刺术治疗高血压脑出血的临床效果。方法:收集6年间高血压脑出血患者64例,均行头颅CT定位,采用一次性微创颅内血肿粉碎穿刺针行血肿靶点穿刺,经抽吸、粉碎、冲洗、液化、引流治疗高血压脑出血64例。结果:存活52例,死亡12例,死亡率18.75%(12/64)。存活病例随访3～6个月后恢复情况:Ⅰ级,26例;Ⅱ级,16例;Ⅲ级,8例;Ⅳ级,2例;无植物生存状态。结论:微创穿刺术治疗高血压脑出血具有损伤小、操作简便、安全有效等优点,是较理想的治疗高血压脑出血的措施。 [关键词] 高血压性;脑出血;血肿;微创;治疗 [中图分类号] R743.2 [文献标识码]A [文章编号]1674-4721(2009)07(b)-036-02 高血压脑出血,目前治疗手段多,疗效不尽相同。我们总结2001年1月～2007年1月期间采用微创穿刺术治疗高血压脑出血64例,疗效满意,现报道如下: 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组共64例,男42例,女22例;年龄34～78岁,平均54岁。GCS评分≥13分11例,9～12分36例,6～8分15例,3～5分2例;CT检查提示血肿位于基底节区44例,脑叶出血12例,丘脑出血8例,破入脑室者21例;血肿量:20～40 ml者18例,41～60 ml者34例,60 ml者12例,中线结构移位:0～4 mm者18例,5～9 mm者30例,≥10 mm者16例;患者入院前均有高血压病史,病程3～34年,入院后经头颅CT检查证实。 1.2 手术时机 24～72 h者11例。72 h者3例。 1.3 手术方法 所有患者均在CT片指导下,简易定位,应用一次性颅内血肿粉碎穿刺针,以血肿最大层面的中心点为靶点,按多田公式计算血肿量,选择穿刺点,避开大血管及功能区,用枪式电钻严格对准靶点,钻孔同时冲洗生理盐水降温,钻透颅骨后拔出针芯,插入塑料针芯,压住针柄刺入血肿预设深度,连接侧管,拔出塑料针芯,加密封盖,先用5 ml注射器轻轻抽吸,直至有阻力,用震荡手法使靶点位置形成空洞,插入针形血肿粉碎器,再用等量生理盐水冲刷击碎血肿,反复抽吸、粉碎、冲洗,清除血肿(量约50%)后,封密帽盖,侧管接无菌引流袋。 1.4 术后管理 术后依病情,可开放引流或用2 ml生理盐水溶解1～3万单位尿激酶注入,封闭侧管2～4 h后开放引流;根据病情每日1～3次。及时复查头颅CT并指导治疗,待血肿基本吸收(5～10 ml)后拔针,一般不超过1周。伴脑室出血者,行侧脑室穿刺、尿激酶注入、溶解、引流血肿,酌情做腰椎穿刺,行脑脊液置换,以畅通循环通路,减少脑室系统梗阻,预防脑积水。术后严密监测,控制脑水肿、降低颅内压;严格调控血压,早期注意镇静,保持血压稳定,防止再出血;严密观察引流情况,术后24 h内复查头颅CT了解残留血肿情况,动态跟踪复查头颅CT指导治疗;防治肺部感染、消化道出血、尿路感染、急性肾功能衰竭、应激性血糖增高、循环系统并发症等;维持水电解质及酸碱平衡;加强全身支持治疗,视病情尽早行康复治疗。 1.5 疗效评定 以ADL分级法评价预后[1]。Ⅰ级:完全恢复日常生活;Ⅱ级:部分恢复或可独立生活;Ⅲ级:需人帮助,扶拐可行;Ⅳ级:卧床,但保持意识;Ⅴ级:植物生存状态。综合文献报道,术后功能恢复情况大致为:ADLⅠ级15%;Ⅱ级25%;Ⅲ级30%;Ⅳ级25%;Ⅴ级5%。 2 讨论 2.1 手术指征[2] 2.1.1 适应证:①脑叶出血≥30 ml;②基底节区出血≥30 ml;③丘脑出血≥10 ml;④小脑出血≥10 ml;⑤脑室出血引起梗阻性脑积水、铸型性脑室积血者;⑥颅内血肿出血量虽然未达到手术指征的容量,但出现严重神经功能障碍者。 2.1.2 禁忌证:①脑干功能衰竭;②凝血机制障碍、有严重的出血倾向,如血友病;③明确的颅内动脉瘤及动静脉畸形引起的血肿。 3.2 手术时机 近年来,主张早期或超早期手术者日益增多,从病理方面角度分析,脑出血发病20～30 min颅内血肿形成,一般3 h内血肿周围水肿尚未形成,6～7 h后出现水肿,紧靠血肿的脑组织坏死,出现不可逆损害,12 h达到中度水肿,24 h达重度水肿,随着深入的研究,多数学者主张早期或超早期手术[3]。过分等待病情的“稳定”,势必使多数患者失掉抢救机会,导致死亡。因此,对条件适合的患者,应该超早期或早期手术以清除血肿,及早减轻血肿对脑组织的压迫,打破出血后一系列继发性改变所致的恶性循环[1]。从本组结果分析,早期或超早期手术,死亡病例增加,存活病例日常生活能力恢复满意。超早期6 h内18例,死亡5例;6～24