急性重症胰腺炎患者并发再灌食综合征治疗及预防.docVIP

急性重症胰腺炎患者并发再灌食综合征治疗及预防【摘要】 目的 探讨急性重症胰腺炎患者并发再灌食综合征治疗及预防。方法 采用补充磷酸盐，个体化、规范化营养支持，适时应用肠内营养治疗急性重症胰腺炎患者并发再灌食综合征11例。结果 11例全部救治成功。结论 再灌食综合征的治疗关键是在于及时补充磷酸盐。急性胰腺炎患者营养支持应循序渐进，随时对治疗中的患者进行营养分析，个体化、规范化治疗，适时应用肠内营养，从根本上杜绝再灌食综合征。 【关键词】急性重症胰腺炎； 再灌食综合征； 肠外营养； 肠内营养 营养支持已在临床广泛应用，挽救了大量急性重症胰腺炎(Severe acute pancreati-tis ,SAP)患者的生命，但如果应用不当，会导致严重并发症，再灌食综合征(Refeeding syndrome)就是其中一种，表现为患者接受营养支持时出现心肺功能障碍、感觉异常、葡萄糖耐量降低和神经精神症状，严重者可致死亡。我院自2002年3月至2007年11月以来共收治11例SAP并发再灌食综合征患者，全部救治成功，现总结如下。 1 资料和方法 1．1 临床资料 11位患者全部为基层医院转入病例，其中男7例，女4例，年龄为25~76岁，平均52岁。均依据临床、生化并经CT明确诊断,符合全国统一的SAP诊断标准[1]。转入前禁食时间为10~32 d，平均17 d，转入前均有不规范全肠外营养(TPN)治疗。入院时均有中-重度营养不良、低蛋白血症、不同程度低钾血症、高糖血症，血磷均低于正常水平，为：0．31~0．42 mmol/L。5例出现下肢感觉消失、行走障碍、语言障碍； 4例出现躁动、谵妄等精神症状； 2例出现浅昏迷。 1．2 方法 此组患者初期全部采用低热卡TPN支持，每天总热量84~105 kj (20~25 kcal)/(kg#8226;d）, 总液量35~40 ml/（kg#8226;d）, 糖脂比6~7:4~3, 氮热比1:130 kcal, 加上微量元素、维生素、胰岛素、氯化钾、氯化钠磷酸盐制剂等, 用3 l袋按全合一(all in one) 配制后,用套管针自周围静脉输注14~16 h, 按0．02~0．03 mmol/（kg#8226;h）补充磷酸盐，每日复查血磷水平，直至达0．65 mmol/L 后改用20 mmol/d维持。控制血糖水平，纠正血钾，采用经鼻空肠置管或空肠造瘘置管方法建立肠内营养通路，肠功能恢复后经此通路给予肠内营养(EN)，第1天先予以温生理盐水250~500 ml若患者无不适,术后第2 天起给予温肠内高营养多聚合剂液，由低浓度、少量开始，每日增加250 ml逐渐增至1500 ml/d。每日补液量的不足部分由外周静脉补充。并逐渐过渡到全肠内营养(TEN)。 2 结果 此组患者经过5~7 d补充磷酸盐后，磷酸盐均恢复到正常水平，患者血糖、血钾水平也渐恢复正常，精神症状消失。此组患者采用经鼻空肠置管9例，空肠造瘘置管3例，给予肠内营养后均能耐受，14 d后营养状态明显好转。最终均痊愈出院。 3 讨论 再灌食综合征[2]指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的缺乏有关。磷主要存在于细胞内，血磷是临床唯一判断机体是否缺磷的客观指标。以0．32 mmol/L和0．65 mmol/L为界，可将低磷血症分为重度、中度和轻度低磷。重度低磷，机体可以出现神经肌肉系统和心肺功能的障碍；中度低磷也可出现膈肌收缩力的下降、室性心律不齐、心功能减退和胰岛素拮抗等现象；轻度低磷可以无症状或表现上述几种症状之一。低磷血症是再灌食综合征的标志。在有些再灌食的患者出现低磷血症的同时，还会出现低钾、低镁现象。低磷血症导致体内葡萄糖氧化磷酸化受阻，葡萄糖耐量降低[3]，外源葡萄糖的摄入会引起明显的高糖血症，从而导致渗透性利尿及脱水，进一步加重水电解质紊乱。机体在禁食饥饿状态，代谢活动下降，相应的一些氨基酸分解酶的活力会代偿性地下降。在重新进行营养时，这些酶的活力短期不能恢复，由此导致外源性氨基酸在血中积聚。血中高浓度的氨基酸超过了鸟氨酸循环的正常代谢能力，就会发生高氨血症，从而产生精神症状。 对再灌食综合征的治疗关键是在于及时补充磷酸盐。机体每日约需磷20 mmol。对中度和重度低磷，可按0．02~0．03 mmol/（kg#8226;h）补充磷，直至血磷水平达0．65 mmol/L。在严重低磷患者，还可以更快速度补磷，可在２h内安全有效地补充15 mmol的磷酸盐[4]。对于伴发的低钾、低镁血症也应该在治疗中一起补充。而预防高氨血症最好的办法就是逐渐增加蛋白质的供给。在SAP的治疗中, 胃肠外营养的作用已经由支持作用上升至治疗作用[5]。特别是在SAP的急性反应期