慢性肺心病合并消化道出血临床诊治探析.docVIP

慢性肺心病合并消化道出血临床诊治探析【摘要】目的探讨慢性肺心病合并消化道出血临床诊治措施。方法回顾分析35例患者的临床资料。结果本组35例患者经用药1周后大便潜血试验转阴14例，2周后转阴19例；另有1例仍反复黑便(潜血在 +～++)，有1例因上消化道大出血死亡。结论慢性肺心病并发消化道出血是临床常见的老年病，发病率高，死亡率亦高，且早期消化道出血症状常不典型，应引起临床医生的足够重视。 【关键词】慢性肺心病；消化道出血；诊治 作者单位：451200河南省巩义市孝义街道社区卫生服务中心慢性肺源性心脏病(简称肺心病)是临床常见的老年性疾病，急性加重期易并发上消化道出血，表现为呕血、黑便或大便潜血试验阳性，胃内窥镜检查可见胃黏膜糜烂或溃疡，常并发肺性脑病、休克和弥漫性血管内凝血(DIC)，病死率高，及时发现和合理治疗对预后影响极大。现选择我院2006~2010年来收治的临床资料较完善的肺心病合并消化道出血患者35例，总结分析报道如下。 1资料与方法 1?1一般资料本组为我科自2006~2010年收治的合并消化道出血的35例肺心病患者，其中男30例，女5例；年龄46～82岁；引起肺心病的基础病因：慢性支气管炎28例，支气管扩张1例，支气管哮喘1例，肺结核3例，矽肺2例。 1?2临床表现本组35例患者中除了有慢性肺心病的症状、体征及支持的辅助检查外，有上腹部疼痛者12例(上腹部有节律性疼痛者1例)，有腹胀、嗳气及返酸者12例，有柏油样便者8例，有呕血者1例，呕吐咖啡渣样物2例，消化道出血症状不典型或不明显者21例。 1?3实验室检查本组患者均大便潜血试验阳性，血红蛋白(90～110)g/L 12例，(60～90)g/L 19例，＜60 g/L 4例。经胃镜确诊有胃溃疡2例，十二指肠溃疡4例，急性胃黏膜病变4例，胃炎7例。 1?4诊断标准全部患者均符合 1980 年第三次全国肺心病会议修订的慢性肺心病诊断标准。消化道出血的诊断标准：大便潜血阳性(排除假阳性)，结合呕血、黑便等情况。 1?5治疗及转归所有患者在常规合理氧疗、抗感染、祛痰、适量应用利尿强心药物、纠正酸碱失衡、营养支持治疗的同时，均采用质子泵抑制剂奥美拉唑 40 mg 每 12 h 1次静推，出血多者加用立止血、止血敏等止血药物，有呕血者予冷盐水加去甲肾上腺素口服，必要时输血。本组35例患者经用药1周后大便潜血试验转阴14例，2周后转阴19例；另有1例仍反复黑便(潜血在 +～++)，有1例因上消化道大出血死亡。 2讨论 慢性肺心病多在急性加重期或晚期合并消化道出血，其发病机制较为复杂，系多种因素综合作用所致。目前多认为与以下因素有关：长期缺氧和高碳酸血症引起胃肠道血管收缩，血液循环失调,营养障碍;高碳酸血症引起的胃壁细胞碳酸杆酶活性增强，引起胃酸分泌增多;肺心病右心衰竭，胃肠道广泛淤血，水肿，糜烂，坏死等这些因素均可诱发消化道溃疡合并出血；肺心患者长期服用茶碱类，红霉素等抗生素，有些患者还用肾上腺皮质激素，此类治疗药物可损害胃黏膜，降低机体抵抗力。有的患者还长期服用阿司匹林肠溶片,尽管减少了暴露于胃和十二指肠局部浅表黏膜的损伤，但全身性的吸收并减少对胃十二指肠黏膜前列腺素的抑制与标准阿司匹林一样，削弱了前列腺素对胃十二指肠黏膜的保护作用而致出血；吸烟可引起胃肠黏膜微循环障碍，血流量减少，黏膜抵抗力减弱，还可影响自主神经系统功能，引起胆汁返流而损坏胃黏膜而致出血；慢性肺心病，尤其晚期有心力衰竭，呼吸衰竭合并症时，血流变学具有“浓，粘，聚”的特点，导致微循环障碍，其胃循环亦障碍，致胃黏膜缺氧，营养障碍而出血；由于缺氧，二氧化碳潴留，反射性引起肾血管收缩，肾血流量减少，肾小球滤过率明显减低，加重氮质血症，当尿素氮明显升高时，血中胃泌素可能升高，胃黏膜抵抗力降低而引起出血。 总之，慢性肺心病并发消化道出血是临床常见的老年病，发病率高，死亡率亦高，且早期消化道出血症状常不典型，应引起临床医生的足够重视。当出现上消化道症状时即应进行相关检查，如胃镜，上消化道造影，大便潜血等以明确诊断。对重症患者可预防性给予甲氰咪胍，噢美拉唑等制酸剂可降低消化道出血发生。本病常发生于呼衰的中、晚期，治疗比较困难，预后差。积极控制感染，通畅气道，改善呼吸功能，及早预防休克和 DIC 的发生，及时纠正酸碱失调，提高 PaO2 及降低 PaCO2，积极控制呼衰、心衰及心律失常，慎用非甾体类消炎药物、茶碱类和肾上皮质腺素，在使用以上药物的同时应加用胃黏膜保护剂，预防性应用制酸剂以及 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂，积极抗 Hp 治疗，结合改善胃肠黏膜血流药物应用，减少应激性溃疡形成，有利于防止和减少肺心病上消化道出血的发生，改善患者的预后。