CDA_临床文档结构定义.doc

临床文档结构（CDA） 1 简介 1.1 什么是CDA？ HL7临床文档结构（CDA）是制定的以交换文档为目的的，一种指定结构和语意的文档标记标 准。临床文档中包括观测、服务等，并有以下特点： 一、持续性 一个临床文档在一个被定义的局部和调整好的需求内会在一个时间段内保持稳 定不变。 二、可操作 一个临床文档是由一个受医疗所委托的人或组织维护。 三、可鉴定 一个临床文档是一组有法律效应的临床信息集合。 四、整体性 文档鉴定是适用于整个文档，并非只适用于整个文档的一部分。 五、可读性 一个临床文档是便于人们阅读的。 临床文档是一个完全的信息对象的定义，它包括文本、图像、声音和其它多媒体内容。 1.1.1 CDA的主要特性 一、标记CDA用的是XML语言。 二、CDA继承了HL7 RIM3和HL7 3版发布的数据类型第一版。 三、完整的CDA将包括一套分层级的文档规范，这个层级就形成“文档结构”。 1.1.2 CDA的研究内容范围 CDA的研究领域范围是临床文档的交换标准。 交换内容以外的临床数据结构不在本规范以内。 CDA文档内容在RIM中定义，CDA本身不对文档内容建模，只对需要交换的临床文档的结构和语 意制定了标准。 CDA可以在为交换临床文档而设计的消息中传输。虽然此规范指定了如何在HL7消息中打包CD A文档，但消息的规范的已超出CDA。 CDA不指定文档的创建和管理，只指定其交换标记。 文档管理与本规范密切相关，但文档管理的规范已超出本规范范围。 1.2 目标和设计原理 1.2.1 目标 一、提供病患医疗记录传输的优先级。 二、允许在更多的系统中廉价地实施。 三、支持在不同技术水平的人们之间交换可读性文档。 四、提升在此结构下编码的信息的有用期限。 五、支持大量处理信息交换的应用系统。 六、与大量文档创建系统相兼容。 七、提供独立于传输和存贮机制的交换。 八、有能力进行适当快速的设计。 九、使政策制定者可以在不扩展本规范的前提下控制他们的信息需求。 1.2.2 设计原理 根据以上目标指定了以下设计原理： 一、此结构必须与XML和HL7 RIM兼容。 二、此结构的技术屏障必须最小化。 三、此结构规范制定交换所需的框架。 四、此结构在交换所需的文档结构和内容中，应该利用最小的限制和需要。 五、此结构必需是可升级的，以用于适应更好的标记，如高度结构化的文本或编码数据。 六、基于此结构的文档应该能适应一定的专业、商业、代理商提出的约束和需求。 七、创建和处理文档的文档规范，如果要进行交换，应该使用这个交换结构。 八、CDA文档必须是人们可以在广泛可得的配置了XML的浏览器中浏览和打印，并且是由一般 的用标准XSLT语言编写的转换样式转换。 九、使用公开的标准。 1.3 本文档中的技术规范的范围 此文档呈现了完整的CDA框架中的CDA概念和组成结构；呈现了称为CDA Level One的根结构技 术规范。CDA Level One指定了完整的文档结构，并且在整个结构规范完成以前可以独立使用 。 还呈现了CDA Level Two和CDA Level Three并扩展这两者的核心概念和结构。 2 CDA的概念 2.1 CDA文档 一个CDA文档由一个头和一个体组成。头即：“CDA Header”。体在CDA Level One中即：“ CDA Level One Body”。CDA Header确定了文档的分类，提供了鉴定信息、受访数据、患者、 提供者等。体包括了临床报告。 CDA体是由可嵌套的内容集组成。共有四种内容集：节，段，列表，表格。内容集包含有内容 和可选的标题。内容包含纯文本、链接和多媒体。 体和头都是使用HL7 RIM中定义的数据类型。 2.2 文档框架和文档类型定义 一个框架是指一类文档的规范或约束集。有多种具有不同的约束表达能力的框架语言存在。 此版CDA使用W3C的框架语言为主来表示CDA。另外，标准的文档类型定义语言（DTD）也被提供 。注意：并非W3C Schema也非DTD表示了所有CDA的文档约束要求。在此文档中，不管用是W3C Schema,DTD,还是其它不同的语言,“schema”或“Schema”指的都是任何框架。 CDA水平一是由CDA水平一的框架指定的。此框架合并了作为XML实体定义的CDA头框架。CDA头 框架合并了同样定义为XML实体的HL7 V3数据类型第一版的框架。一个CDA水平一的文档指向C DA水平一框架。 术语注：“文档类型”一词是不明确的。在XML中，“文档类型”指的是特别地同于DTD或Sc hema。在RIM中“文档类型”等同于文档的代码（如：“会诊记录”或“治疗小结”）。此文 档中使用“Schema”指XML文档类型，用“Document type