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手术治疗跟骨关节内塌陷骨折32例临床研究[关键词]跟骨；关节：塌陷骨折；手术；疗效 [中图分类号]R683　[文献标识码]A　[文章编号]1674―4721(2009)02(b)―027―01 跟骨骨折临床十分常见。约占全身骨折的2％，占跗骨骨折的60％。跟骨关节内塌陷骨折进行手术治疗，已渐为多数人所接受。但就其方法、疗效、并发症与后遗症等问题仍有不少争议。自2005年9月，2007年9月我院手术治疗跟骨关节内塌陷骨折32例38足，疗效满意，现总结报告如下。 1　材料与方法 1.1　一般资料 本组患者共32例，男26例，女6例；年龄20～53岁，平均(35.6±2.5)岁。其中单侧26例，双侧6例，共38足。高处坠落伤29例，车祸伤3例，均为闭合性损伤。按Roy Sander’s分型，Ⅱ型25足，Ⅲ型13足。所有病例均行切开复位，其中“Y”型跟骨钢板固定16足，重建钢板固定12足，松质骨螺钉固定3足，重建钢板加松质骨螺钉固定7足。均给予羟基磷灰石人工骨植骨。 1.2　手术方法 手术均在伤后3～14d左右，肿胀消减后进行。手术入路均采用跟骨外侧扩大“L”型切口，起自外踝上方5～6cm跟腱与胫骨后缘之间下行，到达腓骨头时切口恰位于跟腱的前方，在足跟900弧形弯向足跟的外侧缘到达第5跖骨基底部，锐性切开各层组织，紧贴跟骨外侧壁锐性剥离，充分暴露距下关节与跟骰关节，将全层皮瓣向上前方翻转，用2~3枚克氏针将其临时固定于距骨部，避免拉钩牵拉。认真辨认检查跟骨骨折、压缩、关节面塌陷情况，用窄骨膜剥离器将后下方膨出部位稍撬开，将后、中关节面撬拨起并拼平，用1～2枚克氏针自跟骨结节部钻人体部、骨折线后方，顺时针方向旋转复位，检查距下关节及跟骰关节复位及对合状况，注意跟骨外观有无内外翻畸形并矫正之，将克氏针继续钻入前方予以临时固定。电透机侧、轴位检视复位后跟骨形态、关节面状况、Bohler角及Gissane角情况，满意后骨塌陷缺损部位植入人工骨，将膨出之外侧骨块向内侧对向推挤复位，将大小合适之钢板塑形后紧贴跟骨外壁固定，可加以螺钉固定有分离趋向之骨块。将皮瓣置回原位缝合，橡皮条或负压引流24～48 h，皮瓣外适度加压包扎。 2　结果 本组患者32例共38足，早期病例，术后皮瓣坏死切口感染15例，其中1例皮瓣坏死，创口血运差钢板严重外露，换药达5个月余，仍有少许分泌物，经取出钢板内固定后创口愈合。余病例均经换药后创口愈合。经6-18个月随访，平均(11.2±1.7)个月，X线片示骨折均愈合，BohIer角和Gis-sane角基本正常，外观无明显畸形，按张铁良跟骨关节内骨折评分法：优12足，良22足，可4足，优良率89.5％。 3　讨论 治疗方法的选择：跟骨关节内塌陷骨折的治疗，长期以来因其并发症与后遗症众多，而存在非手术治疗与手术治疗之争议。非手术治疗无论采用手法复位、牵引、挤压等方法，均难以使塌陷之关节面达到满意复位，而后遗累及踝关节的持续性疼痛及严重功能障碍，即使Ⅱ期手术行距下关节或三关节融合术，亦无法解决根本问题。手术治疗则力求恢复跟骨之解剖形态，从而达到关节面相对平整、Bohler角和Gis-sane角恢复、跟骨之长、宽、高度正常，大大减少了距下及跟骰关节创伤性关节炎、腓骨长肌腱鞘炎、跟骨外翻等症的发生。所以，跟骨关节内骨折应像其他骨折一样进行解剖复位与内固定。本组病例手术治疗，效果满意。我们倾向于对跟骨关节内骨折早期手术治疗，术中致力于恢复关节面平整及跟骨解剖形态，我们注意到其恢复与固定同时能维持跟骰关节的良好对位，从而避免跟骰疼痛的发生。切口感染的防范：跟骨骨折手术治疗，局部皮瓣坏死切口感染率较高，本组38足，感染率达39％，早期曾达50％以上，大大高于有关数据，以至于早期我们对手术治疗方法产生困惑与怀疑。经采取以下措施后，感染率已大大下降。手术时机：跟骨骨折手术时机，报道多为伤后1～2周，一般不超过3～4周。跟骨为海绵窦状松质骨，血运十分丰富，骨折后出血量多。尤其大多为高处坠落伤，伴有软组织的严重损伤，特别是周围软组织大量皮下瘀斑者，血运较差，术后皮瓣坏死感染率极高。我们认为，局部软组织损伤轻、皮下瘀斑不严重者，可早期手术，反之，必须采取相应措施，肿胀消除后方可手术。手术切口与皮瓣保护：跟骨手术切口通常为外侧“I”形，其切口宜相对较大完全暴露手术部位为妥。我们曾尝试小切口进入，因暴露不充分，过度牵拉皮瓣而损伤血运，仍至皮瓣坏死。后期采用扩大“L”形切口，全层皮瓣锐性剥离，向前上方翻转2～3枚克氏针固定，忌用拉钩牵拉，大大减少了皮瓣坏死的发生率。术后引流与加压包扎：跟骨骨折术后因血运丰富出血较多，应常规引流。本组早期患者，术后引流时间过短局部未加压包扎，创口常至5～7d