手术治疗高位蹄铁性扩约肌上瘘诊治体会.docVIP

手术治疗高位蹄铁性扩约肌上瘘诊治体会【关键词】 高位蹄铁性扩约肌上瘘；手术；诊治体会 高位蹄铁性扩约肌上瘘，需手术治疗。手术方式主要是切开挂线术。 1 高位肛瘘的分类 1975年全国肛肠学术会议制定了肛瘘的统一分类标准，以外括约肌深部划线为标志，高位肛瘘是指瘘管管道或创腔超过肛门外括约肌深层（即肛管直肠环平面）的肛瘘，原发内口大多在齿状线区后中位，或者是后中位偏左或偏右附近，即截石位6点或其附近区域。就复杂性程度来说，有单纯性高位肛瘘和复杂性高位肛瘘之分。解剖上分类有：坐骨直肠窝瘘管、骨盆直肠间隙瘘管、直肠后间隙瘘管、直肠黏膜下瘘管等。可以直肠一侧单一间隙发病,也可以两或多间隙同时发病。如果按肛管与括约肌的关系可将肛管分为4类，即括约肌间肛瘘、经括约肌肛瘘、括约肌上肛瘘、括约肌外肛瘘。括约肌间肛瘘多为低位肛瘘，其他多为高位肛瘘。经括约肌肛瘘为坐骨直肠窝脓肿的后果，少数瘘管向上穿过肛提肌到直肠旁结缔组织内，形成骨盆直肠瘘。括约肌上肛瘘瘘管向上穿过肛提肌，然后向下至坐骨直肠窝穿透皮肤。括约肌外肛瘘最少见，为骨盆直肠脓肿合并坐骨直肠窝脓肿的后果，瘘管穿过肛提肌直接与直肠相通。下面就蹄铁性括约肌上瘘谈谈笔者的治疗体会。 2 临床资料 笔者自1997年至今治疗蹄铁性括约肌上瘘8例，其中男7例，女1例，内口均位于肛后位齿状线上，病程2～10年，平均3年，疗程28～46 d，其中1例曾于外院手术2次，2例曾手术1次，随诊观察，7例治愈，1例因线结残留复发，再次手术后治愈。 3 病例特点 ①有明确的外口、或明显的炎性硬结；②因瘘管垂直走行，故内、外口间不良触及索条状硬节；③肛直角纤维化明显、内口明显或不详。 4 手术方法 患者取骑伏位，骶管麻醉下，首先用美兰染色确定瘘管走行及内口位置，在探针的引导下取弧行切口切开瘘管到直肠壶腹平面，见瘘管多垂直延向肛门深部且稍偏向肛门后位达直肠壶腹部后几乎以90°角弯向肛门后位，沿肛直角平面向肛门后位延伸后自黏膜下从内口探出。据笔者观察肛管直肠环纤维化明显，故在探针引导下全部切开管腔及内口，尽可能破坏管壁组织，结扎出血点，修剪皮缘。术后常规坐浴，碘伏、生肌纱条换药。 5 诊治体会 因为瘘管走行复杂，所以必须进行美兰染色确定瘘管走行及内口位置。方法；据病情调配美兰及双氧水剂量，取头皮针后半部软管部分顶住外口防止渗漏，加压推注染色剂，同时肛镜下观察可疑内口部位（术前需认真检查），观察到有美兰液渗出或有气体溢出即可定位。 此类瘘管多由骨盆直肠间隙脓肿治疗不及时引起。骨盆直肠间隙脓肿手术方法：①内口明确者，骶管麻醉下，在直视情况下用探针自内口探入后至脓肿最深处自黏膜探出后挂线即可；②常规放射状切口切开脓腔，食指探查脓腔钝性剥离脓肿纤维膈后，根据病情在肛门单侧或双侧位取弧型切口（减少括约肌损伤）切开以对口引流，对口引流切口宜大，以便减轻患者换药时的痛苦。据病情轻重内口挂线或切开即可。 高位肛瘘时，由于炎症刺激，肛管直肠环多纤维硬化，且瘘管走行复杂、侵犯范围较广，此类瘘管多宜全部切开（多不影响肛门功能），在直视下手术操作，少数患者需要挂线。因病史较长、管壁纤维化较重须注意内口端管壁须全部破坏，同时外口端管壁亦尽量破坏。在直视下搔刮管壁，遇有染色明显处必须认真搔刮探查，以防止残留或瘘管延向肛门对侧。 在直肠壶腹平面用探针探查内口时，多因瘘管走行弯曲，故探查比较困难，探针太硬有可能造成假道，探针太软则多探不出。此时，笔者多在肛镜下，自确定内口处逆向探查，内口端瘘管多向右前或左前向深部斜向直肠壶腹部。故手术时先自外口沿探针切开瘘管到直肠壶腹平面后用内口探针自内口处探查，另一手食指在管腔内引导下将内口端瘘管全部切开，防止遗留死腔或支管。且管壁因剔除困难，多用手术刀锐性破坏或激光烧灼。 手术中遇到肌肉组织多用止血钳钝性剥离，遇到出血点多钳夹止血或压迫止血，大多不结扎，防止线头残留而导致刀口迁延不愈或复发。 高位肛瘘手术有很高的失败及复发几率，由于个体差异、手术方式的选择、术者的临床经验以及手术当中和术后治疗过程中诸多不确定因素，决定了高位肛瘘治疗的难度，所以此类手术必须由经验丰富的术者主刀。术后愈合过程中应使创腔能自始至终做到引流通畅，避免粘连假性愈合，需要医者的精心、细心和恒心，需要每天悉心观察一切，把握时机及时纠正治疗偏差和愈合不利的问题。在治疗过程中至于患者的精神因素、营养状况和医患之间沟通配合也很重要。此类手术多无肛门功能受损或狭窄及明显的肛门移位。 1