浙江省放射诊疗许可校验申请表 - 安吉县行政服务中心.docVIP

浙江省放射诊疗许可校验申请表 申请项目 X射线影像诊断（普通X射线机影像诊断、CR影像诊断、DR影像诊断） 医疗机构 （盖章）安吉县****医院 申请日期 201*年**月**日 浙江省卫生和计划生育委员会 制  填 写 说 明 本申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载，“一览表”可以附页，其他不得擅自修改，否则无效。 申请材料应使用A4规格纸张打印（中文使用宋体小4号字，英文使用12号字），申报的各项内容应真实、完整；申请材料的复印件应当清楚并与原件一致；申报资料一式三份，其中原件1份，复印件2份；逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。 凡文字前后有 “□ ”者，应当选择与申请内容相符的“□ ”内打“√ ”。 医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写，医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。 浙江省放射诊疗许可校验申请表 医疗机构名称 安吉县**医院 法 定 张** 地 址 313000 联系人 王** 电话 135******* 传真 0572-2*** 机 构 2** 放射工作人员数 7 申请 许可 项目 放射治疗□ 立体定向（X刀）治疗 立体定向（γ刀）治疗 医用加速器治疗□ 质子治疗□ 中子治疗□ 其他放射治疗项目□ 钴-60机治疗□ 深部X射线机治疗□ 重离子治疗□ 核医学□ PET影像诊断□ CT-PET影像诊断□ SPECT影像诊断□ γ骨密度测量□ 籽粒插植治疗□ 放射性药物治疗□ 其他核医学诊疗项目□ 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ X射线影像诊断 X射线CT影像诊断□ CR影像诊断 DR影像诊断 其它X射线影像诊断□ X射线影像诊断□ X射线机影像诊断 牙科X射线影像诊断□ √1.《放射诊疗许可证》正、副本 √2.已校验的《医疗机构执业许可证》副本（复印件） √3.放射诊疗设备、人员清单及变动情况一览表 √4.本周期放射工作人员个人剂量监测、健康检查和教育培训合格情况 √5.本周期放射诊疗设备放射防护性能检测报告 √6.放射事件发生与处理情况 □7.放射诊疗许可现场审核表原件 □8. 卫生行政部门认为需要提交的其他资料 申报单位保证书 本单位保证：本申请表中所申报的内容及所附资料均真实、合法、有效，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此所造成的一切后果。 法定代表人（签字） 单位（公章） 年 月 日 审查 机构 意见 经办人(签章) (盖章) 月 日 卫生 行政 部门 审批 意见 经办人(签章) (盖章) 月 日