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护理记录中存在法律责任问题及管理对策[关键词]护理记录；法律责任；管理对策 护理记录是护士执行医嘱和护士对病人病情在住院期间的客观记录，是一份完整病历的重要组成部分。在评价病人在住院期间有医疗争议时，也有着重要的举证作用。在《医疗事故处理条例》中规定，病人有权复印护理记录，因此必须从法律的高度认识护理记录的重要性。 1　护理记录中存在的的法律责任问题 1.1 忽略非操作性护理措施记录　护士的记录只围绕医生医嘱的落实，主观资料多，忽视病人反映。危重病人记录不科学，忽视二、三级护理病人的记录。记录具有片面性、笼统性，缺乏所实施护理措施的记录和落实医嘱的举证依据，忽略非操作护理措施记录。记录内容和形式上缺乏责任感和法律意识。不注重护理记录，重做轻记的记录比较普遍。在实际工作中，护士更多考虑如何尽快解决影响病人健康问题，注重收集病人有关健康问题的资料，注重采取解决病人痛苦的护理措施。常常注重护理操作而忽视护理记录，注重形式而忽视内在质量。为了应付检查、考核完成工作任务，片面追求护理记录的完整和整洁，重抄各种护理记录单等，使护理记录缺乏原始性、真实性。 1.2　记录缺乏，盲目照搬护理措施　主要表现为记录过分繁杂或简化，千篇一律。不能反映个性化病情，记录重点不突出，看不出表达的内容或有价值的东西。护理效果动态评价不及时。由于护士知识层次不同，对新知识学习领会存在着差异。怀着省事心理，护理记录照抄护理措施，忽略病人个体差异。 1.3　证据意识淡薄虚填观测结果，重抄护理记录，随意签名，使护理记录无原始性可言。记录不严密、不谨慎，措词不准确，交待不清楚是护士证据意识薄弱的重要表现。 l.4　字迹不清楚，有涂改，医护记录描述不一致医嘱开出时间与护士执行时间不符。在医疗事件有争议时，存在着举证不利的缺陷。与之相关的法律纠纷是护理人员工作责任心不强、护理记录缺乏真实性等。 2　护理管理对策 2.1　提高法律意识，履行法律义务　护理病历实际是最重要的法律文件，是处理医疗纠纷、医疗保障等项目中不可缺少的重要原始依据。具有民法、刑法等法律证据意义。由于护理病历具多种法学意义，确立了其严肃性、真实性和科学性。故在一定程度上护理病历的书写是履行法律义务而不是简单完成任务。 2.2　重视护理记录书写的法律认知，提高护理书写的自我保护意识由于护士书写病历不规范，使护理记录存在潜在的法律责任问题。护理记录的缺陷将使护理人员在医疗纠纷中承担本可以避免的法律责任。护士没有充分认识其重要作用，对护理记录涂改、增减、拆装看作是个人行为，从而破坏记录的凭据作用。因此要加强法制教育，增强法律意识，树立医疗纠纷重要防范的观念。同时要懂得如何用法律来保护自己，维护自己的权利。在护理过程中，往往只从病人角度考虑问题，很少考虑到在病人服务的同时，需要提高自我保护意识。 2.3　加强护理记录各个环节的质量控制，提高书写质量①个人自查：按照护理记录书写规范进行自查，每完成一项护理记录后应检查核对一遍，保证每班每人无误；②科室质控：护士长每天检查护理记录和出科病历质量，发现问题及时告知责任人，并予以纠正。最大限度把不安全因素控制在科室内，保证归档病历的质量。 2.4　加强规范培训，规范护理文件的书写 按照护理病历书写规范、医嘱单、体温单及护理记录书写的格式模版，定期进行书写质量的讨论分析及护理文件技能考核。通过培训，逐步提高护理病历书写能力。 2.5　培养护士临床护理观察能力，提高护士书写能力 护理观察是护士在临床工作中积极启动自己的感觉器官，有计划、有目的考察护理对象的健康情况。通过对护理观察内容和范围的学习，并进行护理程序、临床观察学、疾病症状学等知识的培训，提高护士的专业技术水平。从根本上提高护士评估观察能力和记录水平。 2.6　护理记录上要重点记录护理观察和具体的护理能力 护理工作要尽职尽责。除病人的主观感受和客观效果外，在记录上应反映观察是否及时准确，护理措施具体落实程度。因此以护理观察和具体的护理能力作为护理记录的重点，不仅符合事实求是的工作原则，而且记录也更为完整。 2.7 加强医护之间的沟通、交流，避免记录不符　医疗记录的不符，主要是医护双方在收集病人的资料过程中信息来源的误差产生的。护士在发现医生的记录与自己的记录不一致时要找医生予以核实，避免医护记录不符。 1