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浅议病案管理工作中一些问题及反思【摘要】 通过对目前病案管理工作中遇到的问题提出反思，并试图寻求解决的办法，以达到提高管理质量的目的。? 【关键词】 病案管理;问题及反思 ? 作者单位：519000广东珠海中山大学附属第五医院病案统计科 病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。病案管理就是对病案本身的管理，即指在医疗活动中依照有关法规的要求对病案的记录、形成、保存、传递和利用进行监督管理。随着我国的高速发展,卫生体制改革不断深入,给病案管理带来巨大的压力、机遇和挑战。 医疗改革和医疗保险市场的发展对的病案管理提出了更高的要求。? 1 目前医疗纠纷已经逐步走入社会公众的视线，成为更多议论的话题。医疗纠纷产生的原因很多，有医疗体制的弊端，媒体的不公正宣传，患者自身原因等，在医疗赔偿案件诉讼审理中，判定是否存在医疗事故和医疗过错及责任划分成为赔偿案件胜败的关键。而作为医疗鉴定的依据，病案就成为医患双方关注的焦点。病案质量的优劣直接反映了整个医疗过程。由于病案质量缺陷引发的医疗纠纷屡见不鲜。卫生部颁发的《病历书写基本规范》对病案中各种记录的书写时间均有严格的限制。如入院病历记录应该在患者入院后24 h内完成；首次病程记录在患者入院后8 h内完成，抢救记录应在抢救完成后6 h内完成等。但在临床工作繁忙时，如入院患者过多或危重患者较多时，医生的病历书写往往不及时。一旦发生医疗纠纷，患方常对补记的病历书写部分不予承认，认为院方篡改病历。还有些医护人员法律意识淡漠，责任心不强，粗心大意，询问病情、体格检查不详细，病历书写通过电脑完成，因套用电脑模板而未根据实际病情修改而产生错误。书写病历记录不规范、不准确，前后不一致或遗漏，很容易引起医疗纠纷。如病案首页缺项，主要诊断填写错误，院内感染漏填等，还有患者为丧偶，而在其病历中的婚育史记录为爱人健康，而有的患者年龄在整个病历中多处不一致，一旦出现纠纷，会加深误解，使患者对医务人员的责任心、病案内容的真实性和准确性提出质疑。鉴于上述情况，医院应成立病案质量管理部门，加大对病案的质控、监管力度，发现问题及时反馈,针对普遍性问题举办讲座,并定期开展病历竞赛活动，对新毕业医生由病案室进行规范化的病历书写培训和考试，保证病案的高质量［1］。? 2 目前，大部分医院都实现了微机管理病案，但微机的运用只是进行首页的输入和管理，病案管理工作仍以手工操作为主，微机管理为辅，工作效率低，检索途径单一，贮存空间不足，信息资源得不到充分的开发和利用。病案管理工作的价值是通过服务来实现的，随着病案利用的范围不断扩大，利用量也逐渐增多，使用的对象不单是医务工作者，而是扩展到社会各阶层，满足这一要求，无疑需要我们改变那种被动服务方式，转向主动服务，深入临床医疗和科研第一线，调查和掌握利用者对病案需要的信息和目的。根据利用需求的不同，创造性地开展编研工作，通过加工整理，使病案信息密度更加集中，准确地提供针对性病案资料，同时为保证服务的有效性，还要跟踪诊疗和科研活动，征求利用者的意见，了解利用情况，不断总结经验教训，不断提高病案服务质量。? 3 推行使用病案资料电子化管理。病案资料管理在医院信息管理中有着重要地位，应当运用现代化的管理工具，对病案进行科学管理，提高管理效率。随着社会的发展，人们对病案资料的利用越来越多，病案需求数量成倍增加，每天都要接待来自各方面的查阅、复印病案者，如何提供高效、快捷的服务成为每一位病案管理者必须面对的问题。在医院实际工作中，有些医师借阅病案后长期不还，导致病案资料损坏遗失，病案管理人员在病案资料装订时没有严格核对，导致装订错误或漏装，还有因为回收不及时而导致病案无法及时归档或归档时排放错位等现象依然十分突出。传统的手工管理模式已经满足不了日益增加的病案供应需求。在当今社会中，能否运用计算机管理病案是衡量一个医院管理现代化的重要标志。我国运用电子计算机管理病案是病案管理学研究开发的新领域，也是今后一段时间内病案管理现代化的主要发展方向。计算机在病案管理方面起着巨大的作用，它不但使病案管理人员从手工工作中摆脱出来，而且还大大提高了工作效率，使病案管理工作人员有更多的时间和精力投入于病案材料的开发和利用。? 4 今天的医院管理已经从过去的经验管理逐步过渡到现代化管理,医院管理层的决策必须依赖于大量的信息数据以保证其决策的正确性和有效性。这就要求病案管理者要具有医学、医院管理、档案管理、疾病分类、统计学、法律、英语、计算机等多学科知识和专业技能。病案管理人员要通过多种途径获得新知识、新理论、新技术；要接受新思想，提高自己的知识水平和管理能力。只有这样才能管