浅谈慢性心衰分期治疗策略.docVIP

浅谈慢性心衰分期治疗策略心力衰竭(简称心衰),是心血管病的一种严重并发症。冠心病、心肌炎或心肌病、风湿性心脏病、肺源性心脏病等,都可能在病情发展到一定阶段时发生心衰。心衰一般出现在心脏受损(如:心脏病发作;患高血压多年而未经治疗导致心脏过度疲劳;或心瓣膜发生病变)之后,且病情发展缓慢。因为心肌衰退,为了使血液流经全身,心肌负担更加沉重。 1.A期的治疗策略A期是心衰前期,预防心衰的发生是这一阶段的主要治疗策略,心衰的治疗应从预防开始。积极有效的控制高血压及其他心血管危险因素。根据美国JNC?7的方案,治疗高血压可能使高血压病患者心衰的患病率降低50%。对合并肾脏损害(蛋白尿)的高血压患者或糖尿病患者,以及存在多危险因素的患者,应选择ACEI。对动脉粥样硬化而无高血压史的病人,HOPE试验证明,ACEI能降低新发生心衰的危险性。目前认为,ACEI是治疗心衰的基石,是惟一的在A、B、C、D4期都推荐应用的药物。积极控制血糖和调血脂治疗,防治代谢综合征。提倡合理膳食、戒烟限酒、有规律的运动、保持心理平衡等健康生活方式。 2.B期治疗策略B期病人有心脏结构的改变但无心衰的症状,包括左室肥厚、扩张,左室射血分数(LVEF)下降等。大部分为心肌梗死后病人。除所有A期治疗措施外,ACEI加β阻滞剂是这一期的标准治疗。如果不能耐受ACEI,可换用ARB。OPTIMAAL、VALIANT等临床试验证实了应用ACEI和ARB的益处,也已有充分的循证医学证据,β阻滞剂可降低心衰的死亡率。有严重血流动力学障碍的瓣膜狭窄或反流的患者,可靠虑作瓣膜置换术或修补术。 3.C期治疗策略 3.1常规治疗:包括A、B两期的所有治疗措施,其标准的常规治疗为利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂,仍列为Ⅰ类推荐。 3.1.1ACEI:ACEI是当代慢性收缩性心衰治疗的基石和首选药物,其效益确凿无疑,表现为降低死亡率和再住院率,减慢心衰的进展和改善生活质量。ACEI短期治疗即有效,长期治疗仍然有效,且其效益与患者年龄、性别及其他治疗措施等均无关。不同ACEI具有相似的临床作用,目前常用于心衰治疗的ACEI主要有卡托普利、依那普利、赖诺普利、培垛普利、福辛普利、雷米普利、群多普利等,从小剂量开始,逐渐达到目标剂量或患者能耐受的最大剂量,然后长期维持治疗。 3.1.2β受体阻滞剂:β受体阻滞剂在慢性心衰中的应用经历了30多年的探索,终于确立了其重要地位,这是“生物学”治疗的典范,多个临床研究证实其在阻断慢性心衰发生发展中具有不可取代的作用。临床应用时推荐应用临床试验证实有效的制剂:美托洛尔、比索洛尔和卡维地洛。越早应用,受益越大,较重患者应在心衰稳定下应用。心衰新指南认为β受体阻滞剂应从小剂量开始逐渐加量,尽量达到临床试验推荐的靶剂量。因每个心衰患者交感神经激活的程度不等,对β受体阻滞剂的耐受性亦不相同,剂量还应以目标心率为准,即达到β受体有效的阻滞,至清晨静息心率55～60次/分,即为最大耐受量或靶剂量。 3.1.3利尿剂:对有液体潴留的心衰患者,利尿剂仍是一线治疗药物,尚无其他药物可取代,是标准常规治疗中不可缺少的组成部分。利尿剂缓解症状最迅速,数小时或数天内即消退,而ACEI、β阻滞剂则需数周或数月。利尿剂必须与ACEI、β阻滞剂合用,以保证它们的疗效和减少不良反应。重度心衰患者,由于肠道吸收以及肾小管转运利尿剂受限,常出现利尿剂抵抗,2005年版ACC/AHA心衰指南推荐呋塞米40mg静注,继以10～40mg/h静脉滴注,或与多巴胺(或多巴酚丁胺)合用,上述剂量大于以往所推荐的1～5mg/h。 3.2其他Ⅰ类推荐药物和器械治疗 3.2.1ARB:不能耐受ACEI时,可代之以ARB。现已列为Ⅰ类推荐,A级证据。2006年颁布的美国心衰学会制订的心衰实用指南指出,临床试验证实,慢性心衰患者在ACEI应用的基础上加ARB可产生额外的治疗作用。目前ARB+ACEI+常规治疗为Ⅱb类推荐。 3.2.2醛固酮受体拮抗剂:在ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂螺内酯或依普利酮(eplerenone),对中、重度心衰,心肌梗死后心衰患者有益。为Ⅰ类推荐,B级证据。选用醛固酮受体拮抗剂时,要注意致命性高钾血症的危险,必须与袢利尿剂合用,从小剂量开始。目前,ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂3类药物联合使用的效益和安全性均缺乏研究,故不能推荐三者同时合用。 3.2.3心室再同步起搏(CRT):部分慢性心衰患者,心室收缩同步性丧失,使心功能进一步恶化。CRT采用电刺激的方法起搏左室最后收缩的部位,使心室收缩的同步性恢复达到治疗目的。根据CARE?HF试验报告,内科标准药物治疗+CRT组与单纯内科标准药物治疗相比总死亡率降低36%,