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混合外固定治疗Pilon骨折【摘要】 目的 分析混合外固定治疗Pilon骨折的病例，探讨AO分型B和C型Pilon骨折的治疗方法。方法 对2000年以来共17例AO分型B和C型Pilon骨折给予混合外固定治疗，同时术后对症处理和功能锻炼。结果 随访6～21个月，按Mazur评分标准：优10例，良4例，中2例，差1例，优良率82．4％。骨折不愈合1例，延迟愈合2例，软组织浅表坏死1例，外固定失效1例，畸形愈合1例，8例踝关节活动较健侧有不足；骨性关节炎有4例发生在踝关节外侧，2例发生在内侧。结论 充分的术前计划、恰当的手术时机、有限切开混合外固定是治疗B和C型Pilon骨折的有效治疗方法。 【关键词】 Pilon骨折；内固定；外固定 胫骨下段Pilon骨折兼有关节面的破裂，伴有各种不同的干骺端的粉碎性骨折，且常常有软组织的损伤［1］，因此越来越多的得到骨科医生的重视和研究。我们分析自2000年以来所有采用混合外固定治疗的AO分型B和C型Pilon骨折病人17例，现将结果报告如下。? 1 资料与方法? 1．1 一般资料 17例中男13例，女4例，年龄24～59岁，平均37岁。致伤原因：交通事故11例，高空坠落伤4例，摔伤2例。分型： B?Ⅱ型2例、C?Ⅰ型3例、C?Ⅱ型4例、C?Ⅲ型8例。其中，开放性骨折12例，闭合性骨折5例，合并腓骨骨折13例。 手术时间：开放性骨折中8例伤后2～6 h手术；1例伤后10 h手术；3例因合并其他伤7～12 d手术；闭合性骨折中2例8 h内手术，1例5～6 d手术，2例8～14 d手术。? 1．2 治疗方法? 1．2．1 固定材料 腓骨分别使用管型钢板、重建钢板或髓内针。混合固定使用单边外固定支架加胫骨有限切开置入的螺钉和克氏针，个别使用钢板固定。或者腓骨予以内固定，Pilon骨折单纯使用跟骨牵引。? 1．2．2 腓骨骨折的治疗 腓骨采用沿后外侧切口，显露骨折后选用钢板或髓内针固定，力求解剖复位或至少恢复其长度。? 1．2．3 胫骨骨折的治疗 胫骨骨折根据骨折部位和类型以及开放性伤口的位置不同，分别选用小腿前外侧或前内侧切口。在前方切开关节囊，直视下对位关节面。对于干骺端的小骨片，要连同骨膜一起翻开以利深部操作。有限切开内固定的，依据X线上骨折位置在局部选用小切口进入，置入小的螺钉或克氏针固定。混合用外固定的支架一般不跨过踝关节，如果关节面上骨折严重，则跨关节固定。? 1．2．4 植骨 通过翻书样掀开的骨片空隙置入颗粒状髂骨松质骨，完毕后骨片重新覆盖。? 1．3 术后处理术后常规应用抗生素和消肿药，肢体抬高减轻肿胀，术后2 d拔出引流条，允许足端活动，5 d肿胀减轻后开始踝关节主动活动，并逐渐增加幅度，视固定和骨折情况以及X线表现决定下床时间，一般8周，术后12周内不负重。骨愈合后拆除外固定架。? 2 结果? 2．1 疗效 本组病例切口甲级愈合13例，乙级愈合4例，无感染发生。随访时间6～21个月，按Mazur［2］评分标准：优10例，良4例，中2例，差1例，优良率82．4％。典型病例X线片见图1、2。 ? 2．2 并发症 骨折不愈合1例并有2 mm缝隙，再次手术成功；延迟愈合2例，经局部注射自体骨髓愈合；软组织浅表坏死1例，经换药愈合；外固定失效1例，但无骨折处移位；畸形愈合1例；8例踝关节活动较健侧有不足；骨性关节炎有4例发生在踝关节外侧，2例发生在内侧。? 3 讨论? 3．1 骨折的术前计划 Pilon骨折是高能量损伤，包括关节面和干骺端往往粉碎严重，且经常伴有软组织损伤，因而几乎没有同样的Pilon骨折，需要因人而异的制定术前计划。术前X线片应能够全面反映骨折的形态，评估时应包括踝关节的正、侧位、踝穴位和斜位。如果平片不能反映骨折的形态或已决定手术，CT扫描有助于精确测定关节和骨折平的旋转移位，有助于拟定手术计划。对侧踝关节X线片对照图可作为模板，将其覆盖在伤侧骨折X线片上描图，这样能更详细地说明骨折片的位置。凡在描图上能够画出的小骨片，均能术中固定，凡不能描出的骨片，术中往往难以固定。术前计划还应包括体位、切口、固定方式、置入物以及各种牵引器械和透视设备。髂部植骨的准备也是必要的［3］。? 3．2 拟行混合外固定的病例选择 我们在GustiloⅢ度开放骨折、合并感染和/或软组织缺损的骨折、关节内和/或干骺端粉碎骨折且骨折段较长的骨折中，使用混合外固定。因为，在开放骨折中置入任何内置物，都会增加感染的危险，而感染正是骨折不愈合的主要原因；伴有软组织缺损需要皮瓣修复的病例，切开复位不仅不能解决问题，由于扩大切口，还会给皮瓣修复带来困难。即使能够转移皮瓣修复，术后的换药也不方便；对于长段