甲状腺手术中常规显露喉返神经意义.docVIP

甲状腺手术中常规显露喉返神经意义【摘要】 目的 探讨甲状腺手术中常规显露喉返神经的方法及其意义。方法 采用主动解剖显露喉返神经,行甲状腺手术80例。结果 手术过程基本做到无血操作,术中患者显露喉返神经满意,无器质性损伤。术后5例发生暂时性声带麻痹,其中3例术后1周恢复,2例术后2个月恢复,均经间接喉镜检查声带运动功能正常,无器质性损伤。结论 甲状腺术中常规显露喉返神经是安全的,显露应从甲状腺下动脉附近开始,至神经入喉处全程显露。 【关键词】甲状腺手术; 喉返神经;常规显露 甲状腺手术中,喉返神经损伤是一种常见而严重的并发症,损伤后导致声音嘶哑甚至危及生命,严重影响患者生活及生存质量,其发生率多在0.3%~9.4%。国内文献报道为1.0%~10.5%[1,2]。2006年1月至2009年1月,我科共施行甲状腺手术80例,采用了术中主动解剖喉返神经并予保护的方法,取得满意效果。现报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 80例甲状腺手术患者中,男36例,女44例;年龄25~75岁,单侧52例,双侧28例。术后病理诊断结节性甲状腺肿19例、甲状腺腺瘤22例、甲状腺乳头状癌21例、甲状腺滤泡状癌6例、原发性甲状腺功能亢进12例。80例术中均显露喉返神经。 1.2 方法 (1)显露喉返神经 采用气管插管麻醉,术中切开达甲状腺包膜后可选择三种途径显露喉返神经:① 切断悬韧带并游离结扎上极血管后将上极腺体向内下方牵拉,分离上方甲状旁腺,于甲状软骨下角下方0.5 cm 处开始向下方解剖1~2 cm显露喉返神经;② 电刀切开下极静脉周围筋膜,下极静脉近包膜结扎切断,分离腺体的外下侧后方,平甲状腺下极于气管、食管沟内分离找到神经;③ 于峡部下方其与气管的附着处,以血管钳在气管前间隙将峡部与气管游离后切断峡部,将峡部切断端向外牵拉后于气管食管沟内寻出神经。(2)手术方法。行单侧甲状腺叶切除36例,单侧腺叶切除+对侧次全切除27例,单侧腺叶切除+对侧次全切除+喉返旁淋巴结清扫11例,改良颈清扫6例。 2 结果 手术过程基本做到无血操作,术中患者显露喉返神经满意,无器质性损伤。术后5例发生暂时性声带麻痹,其中3例术后1周恢复,2例术后2个月恢复,均经间接喉镜检查声带运动功能正常,无器质性损伤。 3 讨论 喉返神经起自迷走神经,在右侧环绕右锁骨下动脉,左侧环绕主动脉弓,上行于甲状腺背面气管食管沟之间,常于环状软骨和甲状软骨下结节关节之侧方进入喉内肌。从喉返神经与甲状腺下动脉分支交叉处到喉返神经进入喉处的一段,是手术时最容易损伤该神经的“危险区”。喉返神经上行时一般位于气管食管沟内,但少数患者喉返神经却贴近于气管的侧面,甚至有极少数患者位于气管侧面的偏前方。喉返神经可在甲状腺下动脉的后面或浅面经过,也可与甲状腺下动脉的分支互相交织,交织方式与报道接近[3]。所以在处理甲状腺下动脉时能暴露出喉返神经并妥加保护,对防止喉返神经受损至关重要。喉返神经与甲状软骨下角的关系比较恒定,可在此处寻找喉返神经;甲状腺手术中喉返神经损伤的预防①术者必须具备良好的手术基本功和稳定的心理素质,并遵循规范化的操作原则,要仔细分离,充分暴露,使术野始终处于无渗血状态,从而保证在分离、钳夹、切除、缝合过程中不发生喉返神经损伤;操作应该轻柔,避免暴力牵拉甲状腺组织;②注意喉返神经易发生损伤的部位:甲状腺悬韧带深面;结扎甲状腺下动脉分支时;喉返神经入喉处[4],尤其是在处理甲状腺下动脉的过程中最易发生损伤。减少钝性分离,做到血管的骨骼化结扎。手术者应时刻意识到在残留的腺体背面紧贴着喉返神经,在此附近进行任何不当的操作都有可能损伤喉返神经;③使用电刀,应特别注意避免因组织过热而引起的神经灼伤;缝合止血时应极细心,以免缝合过深罹及神经[5];④缝合甲状腺残部时应避免将包膜直接缝合在喉与气管交界处的气管筋膜上;应摒弃腺体组织的大块钳夹与结扎,以免喉返神经受压或牵拉成角;⑤甲状腺下极是显露喉返神经最常用的位置,仔细解剖甲状腺下动脉和喉返神经之间的关系,此处两者的解剖变异较多。如果自甲状腺的峡部向外侧分离,则容易避开两者之间的变异,避免损伤;⑥甲状腺上极是喉返神经入喉点,也是常用的显露位置。因其可能有多个入喉点,所以在处理甲状腺悬韧带的时候,应尽可能靠近甲状腺组织,远离气管。 总之,为减少甲状腺手术中喉返神经损伤率。甲状腺术中常规显露喉返神经是安全的。显露应从甲状腺下动脉附近开始,至神经入喉处全程显露。 参 考 文 献 [1] 谢凯祥,刘奇华,李建强,等.甲状腺切除术中喉返神经损伤15例分析.中国实用外科杂志,1998,18(3):185-186. [2] 赵铭,孟昭忠.甲状腺肿瘤手术喉返神经损伤的研究.普外临床,19