胃大部切除术后食管癌外科治疗21例.docVIP

胃大部切除术后食管癌外科治疗21例本院自1985年1月至2006年10月共收治胃大部切除术后再发生食管癌患者21例，采取不同手术方法进行了食管癌根治术，获得较满意效果。现报告如下。? 1 临床资料? 1．1 一般资料 本组男18例，女3例。年龄41~69岁，平均58．6岁。术前临床症状均有进行性吞咽困难，病程1~7个月。首次胃切除术后到诊断食管癌时间间距为2~38年，平均13．6年。胃切除病变性质:胃癌行远端胃大部切除术5例;胃、十二指肠溃疡行远端胃大部切除术13例;弥漫性出血性胃炎行胃大部切除术3例；其中BI式胃十二指肠吻合术5例，BII式结肠前胃空肠吻合术16例；食管癌部位：食管中段癌14例；下段癌7例。食管癌TNM分期:I期3例，IIa期4例，IIb期11例，III期3例。癌瘤长度为2~6 cm。病理学诊断为鳞状细胞癌18例，鳞腺癌2例，腺癌1例。? 1．2 手术方法 本组7例行残胃代食管术：采用左胸后外侧切口或胸腹联合切口入路，游离切除食管病变，其中保留胃短动脉及胃网膜左动脉作血供，将残胃连同脾、胰尾、空肠移入胸腔内，行食管残胃吻合4例;利用部分胃短动脉及胃空肠吻合的侧枝循环作血供，行食管残胃直接吻合的3例;14例行结肠代食管术：左胸第5肋间后外侧切口进胸切除胸段食管，腹正中切口开腹游离结肠，保留结肠系膜血管，截取结肠段上提，左颈行食管结肠吻合和腹腔内结肠残胃吻合，其中以结肠中动脉供血采用右半结肠和部分回肠末端行顺蠕动移植4例。以结肠左动脉供血采用横结肠和部分降结肠行顺蠕动移植10例。? 2 结果? 全组无死亡，切缘无残留，1例颈部食管结肠吻合口瘘,经胸腔引流，空肠造瘘处理治愈,1例吻合口狭窄，经多次气囊扩张后能进食半流质，3例肺部感染，经对症处理治愈。2例有轻度口臭。? 3 讨论? 胃大部切除术后患食管癌的外科治疗难点关键在于消化道重建。由于做过胃切除术，失去了一个完整的胃代食管先决条件，且人造食管尚未成功应于临床。因此，术前应充分了解首次手术情况及其吻合术式、残胃大小、食管病变范围、外侵程度、估计腹腔粘连、肠管变异情况。然后根据肿瘤所在位置选择不同术式重建消化道，避免徒劳无益的剖胸剖腹探查。? 3．1 残胃代食管 适用于既往己行远端胃大部切除术又患食管癌患者。此类病例的胃右网膜动脉和胃右动脉均己被切断，残胃的主要营养血供是胃左动脉、胃网膜左动脉及胃短动脉[1]。术中若将胃左及胃短动脉结扎切断，将胃底上提至主动脉弓上或胸顶行食管胃吻合常易致缺血和吻合口瘘。本组4例采取保留胃短动脉及胃网膜左动脉作血供将残胃连同脾、胰尾、空肠移入胸腔内，行食管残胃吻合术，其优势为保存了胃短血管和胃左网膜血管的完整性。在满足食管癌切除范围的条件下，残胃能否上提至胸腔与食管进行无张力的吻合，是手术成功的另一个关键。为了保证残胃上提至足够高度，除了切断胃左动、静脉外，还必须切断脾膈韧带、脾结肠韧带、脾肾韧带，分离胰尾，使残胃及脾充分游离，以便上提至胸腔，然后如在远离胃部结扎切断胃左动脉，同时切断空肠输入袢。将其与输出袢空肠吻合，更增加了残胃及空肠袢上提的高度。本组按上述技术方法均能满足无张力吻合。需要注意的是上提的脾脏要固定好，避免由于重力增加吻合口张力及脾蒂扭转的发生。? 本组3例BI式胃大部切除术后者，采用切开右侧腹膜，游离十一指肠降部，切断结扎胃左动脉及胃网膜左动脉，将胃短动脉上几支动脉切断结扎，仅留最下2支动脉，使残胃上提更加松动，残胃血供也能保障，在弓下行残胃食管直接吻合无张力。亦有学者[2]将胃左动脉及胃短动脉全部切断，残胃血供由胃肠吻合口己建立的侧支血管网及部分残胃网膜供血，胃后动脉及其侧支也能供血，行食管残胃吻合获得成功。? 3．2 结肠代食管 结肠代食管:本组实施此术式14例，为治疗本症的主要术式。特别适用于患中、上段食管病例需用代食管的脏器上提达颈部吻合[2]。结肠自身患病率低，耐酸碱能力强，不影响剩余结肠功能又可保留残胃消化功能。若胃己行部分切除，则选择长段结肠替代，既可彻底切除病变食管，又保留了残胃功能，术后生活质量正常。术前做好充分的肠道准备是降低吻合口瘘的先决条件，询问既往有无结肠病变史，必要时辅加结肠镜检及肠系膜上、下血管造影，了解结肠本身及其各血管弓结构。若遇下列情况则不宜行结肠代食管术:①存在结肠多发性溃疡或血管病变; ②重度动脉硬化，反复发生血管栓塞史者;③存在重症感染灶，伴难以控制的糖尿病；④腹腔粘连严重，无法解剖出结肠系膜血管。? 完成结肠代食管术的基本技术是带血管蒂的结肠段游离和制作。因左结肠动脉及脾曲边缘血管结构相对恒定，故首选左结肠动脉作为移植结肠段主要供应血管，次选中结肠动脉。术中观察供血血管的粗细、搏动强弱、边缘血管的连续性