腹腔镜在20例消化道穿孔中诊治体会.docVIP

腹腔镜在20例消化道穿孔中诊治体会中图分类号　R656　文献标识码　B　文章编号　1672-4208(2009)04-0052-02 随着腹腔镜的普及，镜下打结、缝合等操作技巧的提高及各种镜下器械的发明，腹腔镜手术已成为诊断和治疗相结合的技术，手术适应证和手术范围不断扩大。2004年1月-2008年10月我科应用腹腔镜行消化道穿孔探查治疗20例，取得满意效果，现报道如下。 1　资料与方法 1.1一般资料本组男性17例，女性3例，年龄19~72岁，平均37.3岁。其中3例胃窦溃疡穿孔，2例胃癌穿孔，11例十二指肠球部溃疡穿孔，2例急性阑尾穿孔，2例小肠穿孔(1例外伤性穿孔，1例鸡骨刺破穿孔)。术前腹穿抽出脓液17例；术前腹部平片面有隔下游离气体16例；胃、十二指肠穿孔时间为3-20 h，均位于前壁近小弯侧，小肠穿孔时间为5-12 h；阑尾穿孔时间为6-18 h。腹腔积液200-1200 ml，平均500 ml。 1.2治疗方法术前留置胃管，采用插管全身麻醉，体位根据手术需要调整。脐上或脐下置10 mm套管建立气腹并行腹腔镜探查。镜下可见腹腔内胃肠液、胆汁样液、脓液脓苔、食物残渣等，穿孔部位常明显充血水肿，有脓苔或大网络膜覆盖。明确诊断后根据手术需要置人其它套管，套管放置无固定点，以便于手术操作为要点。探查无出血和梗阻后，胃窦穿孔取少许组织快速冰冻活动检排除恶性病变(本组2例活检阳性中转开腹行根治术)，用1个0微乔线间断沿胃长轴方向全层缝合修补1～3针，十二指肠球部溃疡穿孔沿胃十二指肠长轴全层缝合修补1～3针，大网膜覆盖、固定。2例小肠穿孔均探查明确后(1例外伤性穿孔大且不规则，1例小肠内有鸡骨需取出)，于穿孔处缝线标记固定，缝线由脐部套管孔拉出，扩大切口2～4 cm，保护切口后拉出小肠，按开放法修补小肠穿孔，然后回纳腹腔。阑尾穿孔手术先分离阑尾粘连，结扎阑尾系膜完全游离阑尾后，判断穿孔部位，于根部行套圈器套扎，阑尾烧灼切除，并行盲肠浆肌层8字缝合或荷合缝合包埋阑尾根部。切下阑尾用安全套打包后取出。手术成功后，均在腹腔镜下吸净腹腔积液，温盐水反复冲洗腹腔，至腹腔内视野干净为止。于穿孔修补下方置腹腔引流管，经合适的套管穿刺位置引出体外。术后常规禁食、胃肠减压(阑尾炎术后拔胃管)、抗感染、营养支持治疗，胃、十二指肠球部溃疡穿孔加用制酸治疗。胃肠功能恢复后，拔胃管进食流质。胃、十二指肠球部溃汤穿孔手术患者出院后抗溃疡药物(奥美拉唑胶囊20mg，1次/d)治疗6～8周，门诊随访查胃镜。 2　结果 20例均在腹腔镜下完成探查明确诊断，16例腹腔镜下完成手术，2例腹腔镜辅助下完成手术，2例中转开腹。术中无损伤和出血，手术时间30-90 min，平均50 min。术后无胃、肠瘘、幽门梗阻、腹腔感染、穿刺孔感染等并发症发生。术后住院时间4～8 d，平均6 d。 3　讨论 消化道穿孔以胃、十二指肠球部溃疡急性穿孔多见，表现为严重的急腹症，有致命危险，需要紧急处理。对胃十二指肠急性穿孔的治疗原则就是中止胃肠内容物漏入腹腔，使急性腹膜炎好转以挽救病人生命。随着H2受体阻滞剂、质子泵阻断剂和清除幽门螺杆菌药物的广泛应用，绝大多数溃疡病都能通过药物治疗得到治愈，此为腹腔镜消化道穿孔修补提供了理论基础。腹腔镜外科的发展，操作技巧的不断提高及新型器械的产生，在腹腔镜下已经能较好完成组织的切除、修复、重建及活检，为胃、十二指肠良性溃疡穿孔修补手术提供了技术支持，腹腔镜手术已成为诊断和治疗相结合的技术，其手术适应证和手术范围也不断扩大，越来越多的外科医师运用此项技术诊治急腹症和腹部外伤。腹腔镜消化道穿孔修补术比较传统开腹手术有以下优点：(1)手术视野大，能吸净膈下、盆腔积液，可以彻底冲洗腹腔，防止可能发生的膈下脓肿和腹腔残余感染；(2)操作简便，安全可靠；(3)创伤小，胃肠道干扰小、术后能早期离床活动，恢复快，疼痛轻，住院时间明显缩短；(4)急性腹膜炎原因不明的情况下，腹腔镜可发现病灶，明确诊断，选择恰当方式进行处理，对于像小肠这样的活动性空腔脏器，可利用小切口，在腔镜辅助下把小肠拉出体外完成修补，以减少手术时间和腹腔内手术操作损伤。本组20例患者均通过腹腔镜探查明确诊断并及时手术治疗，取得良好疗效。术时先于脐上或脐下置镜管探查，根据探查结果选择适当的操作管位置，使手术便于操作，保证手术的顺利完成和减少手术时间以及操作过程中的副损伤；术中遵循全腹、有序的探查原则，手术过程中必须耐心、细致，尤其在开展初期，减少漏诊。穿孔处的缝合修补一定要牢靠，而又不致梗阻，我们习惯用1个0带针微乔线，其好处为针体较韧，不易变形，便于从穿孔侧进针，另一侧出针，一次完成缝合，同时由于线较粗，对穿孔边缘组织水肿严重的情况下，结扎过程中不