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腹腔镜在胆囊切除手术中应用研究【摘要】 腹腔镜胆囊切除术(LC)是迄今为止最成熟的一种腹腔镜手术,全世界累计病例已近百万。腹腔镜胆囊切除术(LC)是一种微创行手术,具有安全可靠、创伤小、痛苦轻,对患者全身及腹腔局部的干扰少,患者术后恢复快、住院时间短和遗留瘢痕较小等优点,是一种比较受欢迎的胆囊切除手术方式。 【关键词】 腹腔镜;胆囊切除;手术讨论;处理方法目前,腹腔镜手术在国内外迅速推广,并已应用于外科的各个领域,如胆囊切除术、脾切除术、疝修补术、阑尾切除术、胃肠道肿瘤根治术、全子宫切除、肾上腺肿瘤切除等。而腹腔镜胆囊切除术是迄今为止最成熟的一种腹腔镜手术,全世界累计病例已近百万。 腹腔镜胆囊切除术(LC)是传统开腹胆囊切除方法与现代高科技相结合的产物。首先在脐下、剑突下和右肋缘下穿刺3~4个小孔,并插入套鞘构成腹部和外界的通道;然后通过人气腹产生一个操作的空间,腹腔镜摄录系统生成手术视野由电视屏幕反映出来;外科医生观察电视图像,手持长臂器械在患者体内进行手术,其操作方法与开腹胆囊切除术基本相仿。 1991年2月,腹腔镜胆囊切除术(LC)传入我国,此后在全国各地得到了广泛应用。腹腔镜胆囊切除术(LC)[2]是一种微创行手术,具有安全可靠、创伤小、痛苦轻,对患者全身及腹腔局部的干扰少,患者术后恢复快、住院时间短和遗留瘢痕较小等优点。是一种比较受欢迎的胆囊切除手术方式。 1 腹腔镜胆囊切除术的优点和应用范围 1.1 腹腔镜胆囊切除术在治疗胆囊疾病过程中的优势 首先,腹腔镜的整个手术过程所需时间短,大约60~90 min就可以完成手术。其次,术后病员切口疼痛轻、恢复快、无特殊情况下6 h后就可下地走动,一般1周后就能恢复生活和工作。再次,与传统开腹手术相比,腹腔镜胆囊切除术后不留明显疤痕,不影响美观。另外,由于手术缩短了住院时间,因此费用与传统手术比较,并无提高,有些手术甚至降低了费用。 1.2 腹腔胆囊切除术的适应证 尽管腹腔胆囊切除术有诸多优点,但并非所有胆囊疾病患者都适合做,腹腔胆囊切除术的适应证:①有症状的胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊胆固醇沉积症;②有症状的良性胆囊息肉样病变(胆囊息肉、腺肌瘤等);③伴有糖尿病的无症状胆囊结石;④磁化胆囊;⑤伴有镰形红细胞病的胆囊结石。目前认为不宜做的人有:坏疽性或穿孔性胆囊炎、合并急性胆管炎、胰腺炎、胆囊颈部较大结石嵌顿、合并胆总管结石、胆囊癌或有可疑胆囊癌变等人群,随着手术日臻完善,手术指征也将逐渐放宽。 2 腹腔镜在胆囊切除手术中的应用分析 笔者所在医院从2005年开始腹腔镜胆囊切除技术,每年120例左右。现以2009年的手术为例对腹腔镜在胆囊切除手术中的应用进行一些分析和探讨。 2.1 一般资料 全年共完成胆囊切除手术128例,其中男82例,女46例,年龄25~73岁(平均49岁);胆囊结石110例,胆囊息肉5例,急性胆囊炎8例,慢性萎缩性胆囊炎5例;合并肝硬化3例,合并高血压8例,合并糖尿病2例。 所采用手术方法为:全身麻醉,常规行3孔法、Veress法建立CO2人工气腹,腹腔压力定为1.6~2.0 kPa(1 kPa=7.5 mm Hg)。根据术野干净与否决定是否冲洗,选择性放置腹腔引流管。 128例手术中共完成LC术126例,手术成功率100%,平均手术时间50 min(15~150 min),术后平均住院3 d(1~5 d)。无术后并发症。因术中胆囊动脉出血,腹腔内严重粘连等原因中转开腹2例,中转率1.5%。 2.2 手术讨论 2.2.1 Calot三角的解剖 ①常规解剖方法:Calot三角的解剖是胆囊切除术中的关键步骤,笔者采取的方法是:术者左手牵拉胆囊壶腹,右手电钩抬起肝方叶,左手上下摆动胆囊,以清晰显露Calot三角的前后浆膜层及胆囊管,牢记胆囊(壶腹)的左侧缘,胆(肝)总管的走行以及胆囊(壶腹)左侧缘与肝总管之间的纵沟的位置,放近摄像镜头,充分发挥其放大作用,此时胆囊三角区的任何管道甚至结缔组织在游离时均清晰可见。沿胆囊左侧缘与肝总管之间的纵沟偏胆囊侧切开Calot三角的腹、背侧浆膜,可高达胆囊床,腹背浆膜均打开后胆囊与肝总管之间的距离拉大,此时Calot三角内的胆囊动脉、胆囊管、肝总管及可能存在的副肝管,胆囊动脉分支均清晰可见,钳闭胆囊管与胆囊动脉便不会损伤肝总管、胆总管。当胆囊管较短时,可在确认的情况下先行离断胆囊动脉,可使胆囊与肝总管及其周围结构得到显露。遵循此法加上耐心仔细的解剖,任何解剖变异均可有意识地发现,从而避免意外损伤并可做到及时正确处理;②复杂病理情况下的解剖:复杂病理通常是指急性、亚急性胆囊炎症或胆囊颈部结石嵌顿、Calot三角内大量脂肪堆积,因既往有上腹部手术史等原