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腰椎肩盘突出症保守治疗及手术适应症选择【摘要】 腰椎间盘突出症是日常生活中、生产劳动中和体育运动中的常见病、多发病。本文结合作者的工作实践，探讨了腰椎间盘突出症的保守治疗与手术适应症的选择问题。 【关键词】腰椎间盘突出;保守治疗;手术适应症 腰椎间盘突出症是腰腿痛最常见的原因，是脊柱疾病中研究最多的课题，也是疼痛科最常遇到的临床问题。临床对腰椎间盘突出症的认识已有70年的历史，积累了丰富的诊治经验。特别是近20年来，由于神经生物学、脊柱外科学、影像学、疼痛学和材料学的发展，内窥镜技术和微创介入治疗的应用等，使我们诊治腰椎肩盘突出症有了更多的选择。当前我们必须以客观科学的态度认识腰椎肩盘突出症的诊断和治疗现状，以努力提高腰椎肩盘突出症的诊治水平。 1 腰椎间盘退变是腰椎肩盘突出症的基本发病机制 腰椎间盘是人体中退变最早的器官之一，大约开始于20岁，是受多种因素影响发生的不可逆的退行性改变过程。退变的椎间盘由于髓核蛋白多糖降解，聚合水减少，其抵抗压力的能力降低；胶原蛋白成分改变使其缓冲压力、抵抗张力的能力减弱，二者共同作用会降低椎间盘吸收负荷，分散应力的力学功能。 在椎间盘生化组成退变的基础上，生物力学功能丧失或减弱导致纤维环发生诸如出现裂隙、断裂甚至破裂等一系列变化，最终导致髓核突出，压迫和刺激脊髓、神经根，产生腰腿痛症状和体征。国际腰椎研究会（ISSLS）和美国矫形外科学会（AAOS）将腰椎肩盘突出症分为退变型、膨出型、突出型（后纵韧带下）、脱出型（后纵韧带后）及游离型。退变型是早期改变，一般不会与突出型相混，问题较多的是膨出、膨隆的含义及治疗。椎间盘膨出（Bulging）是指椎间盘退变高度降低，外周纤维环匀称超出椎体终板边缘的正常生理限度，在MRI矢状面上椎间盘向后膨隆高起，CT及MRI横断面上显示较椎体周边超出1．6~2．3 mm。由于腰背痛就诊者以中年以上居多，椎间盘已存在退变,因而在影像学检查中经常报告为“椎间盘膨出”,如仅凭此影像报告，不结合患者症状、体征和神经学定位检查，而行髓核化学溶解术、椎间盘切吸术或电热椎间盘成形术，认为可以减轻膨出，减轻疼痛，就可能走入误区。理论上椎间盘膨出是生理退变过程，如无其它病理因素，膨出大多数不产生症状。在人群中经CT检查无症状的椎间盘突出高达30%，有症状的约有2%，需要手术者约占有症状者中的10%~20%。腰椎肩盘突出症患者大多数可以经非手术治疗而恢复。 2 保守治疗 保守治疗是腰椎肩盘突出症的基本治疗方法，腰椎肩盘突出症中多数患者可经保守疗法缓解或治愈。其目的是使腰椎间盘突出部分和受刺激的神经根的炎性水肿加速消退，从而减轻或缓解对神经根的刺激和压迫。 2．1 保守疗法主要适应于:①年轻，初次发作或病程较短者；②休息后症状可自行缓解者；③X线检查无椎管狭窄者。 2．2 具体方法 包括绝对卧床休息、持续牵引、理疗、推拿、按摩、口服消炎止痛药物、病灶注射治疗等，其中病灶注射治疗可减轻神经根炎症反应，对突出型有效率达76%，对膨出型有效率只有26%。一般正规保守治疗6~8周无效应考虑其它方法，目前认为发病2个月以内手术疗效明显优于晚期手术者。 3 手术治疗 3．1 手术适应证 经症状、体征、影像学和神经定位检查诊断为腰椎肩盘突出症，经正规保守治疗6~8周无缓解，出现感觉运动功能障碍、马尾综合征、难于耐受的疼痛或反复发作影响工作和生活者。 3．2 手术禁忌证 有严重心肺肝肾疾病、感染病灶、严重神经衰弱、精神病患者。 3．3 手术方法的选择 3．3．1 开窗减压术 腰痛伴单侧下肢痛，累计一个间隙者。 3．3．2 半椎板切除 腰痛伴单侧肢体疼痛，累计两个间隙者或原诊断为某一间隙突出，术中发现该间隙的病理变化不足以解释术前症状而需要探察邻近间隙者。 3．3．3 全椎板切除 ①巨大的中央型腰椎间盘突出伴急性马尾神经损伤症状者;②髓核摘除术后复发，经保守治疗无效，需二次手术者;③极外侧型或合并椎管狭窄者。可采用关节突部分切除或关节突切除达到椎管和神经根管，彻底减压是获得满意疗效的根本保证。临床资料和大量病例随访优良率80%~90%，手术后15年优良率仍在75%~80%。 3．3．4 疗效评估 用标准术式治疗腰椎肩盘突出症，术后仍有少数人残留腰部痛和症状加重。人们常将这些表现归因于椎间盘切除后椎间隙狭窄，继发性腰椎不稳，椎管狭窄等病理改变。通过节段性融合等方法解决了不少此类患者的痛苦，包括后路横突间融合、椎间融合和90年代发展起来的椎间融合器技术（BAK，cage）等，目前普遍认为融合率与临床满意率呈正相关。 也有学者通过一组患者结合内固定后并后外侧融合术的观察发现，尽管融合率达89%，而临床