脑复苏救治中药物应用进展.docVIP

脑复苏救治中药物应用进展【摘 要】 从八十年代建立现代复苏学以来，取得了一系列卓有成效的发展，心肺复苏抢救过程已程序化、规范化、社会化，但心搏呼吸骤停患者虽然初期复苏成功，然而神经学方面的病残率极高，其中关键是以脑复苏为重点的后期复苏。目前，国内外的研究也比较集中在脑复苏上，其中人工低温技术、脱水降颅压、高压氧呼吸控制、营养支持等的措施，大家已接受及应用。现在，就目前脑复苏药物的应用进展叙述如下。 【关键词】 脑复苏；救治；药物；应用 1 脑缺血、缺氧的生理、病理表现 脑组织的耗氧量很大，神经组织的代谢率极高，脑内能源贮备非常有限，对缺氧耐受性很差。心搏停止10秒脑内可利用氧将耗尽，有氧代谢的三羧酸循环停止，继而进行无氧糖酵解，随之使贮存的葡萄糖和糖源耗竭，2―4分钟内低能的无氧代谢也停止，4―5分钟内ATP耗尽，所有需能反应均停止。心搏停止后，主要表现在继发性脑损害，是指发生于脑缺血、缺氧后几分钟、几小时或几天内的一种病理生理改变，产生大量的兴奋性氨基酸、氧自由基、β―内啡肽以及“钠泵”衰竭，最终导致神经组织损害、变性、坏死。[1]。 2 脑复苏药物的应用进展 2.1 兴奋性氨基酸受体拮抗剂 兴奋性氨基酸受体依类别可分为N-甲基D-天门冬氨酸（NMDA）受体及非NMDA受体两类。于韦卿[2]等从30例颅脑损伤患者研究中发现，急性脑组织缺血、缺氧后，脑内兴奋性氨基酸浓度变化与脑损害的程度有关，损害越重、升高越明显。兴奋性氨基酸主要包括谷氨酸和天冬氨酸两种，脑缺血、缺氧时，由于兴奋性氨基启动性了ca++的电压依赖性通道和受体依赖性通道，ca++大量进入细胞内，导致细胞内钙超载，最终导致脑细胞水肿、死亡，这是兴奋性氨基酸的主要毒性作用，这就为应用兴奋性氨基酸受体拮抗剂提供了理论依据；目前正在研究的兴奋性氨基酸受体拮抗剂有：二肽―谷氨酸氨甲基磺酸盐（GAMS）、谷氨酸半醛酸盐（Glu--Tau），竞争性NMDA受体拮抗剂DaAA、APV和非竞争性NMDA受体拮抗剂PcP氯胺酮、美沙芬、SKT（1004）等，此类药物目前处于研制向临床过渡阶段[3]。 2.2 氧自由基清除剂 氧自由基是含氧的自由基，又称活性氧，包括超氧化物阴离子（O）和羟自由基(OH)，脑缺血、缺氧情况下，ATP生成减少、超氧化物歧化酶（CAT）的作用不足，则产生大量氧自由基[4]。氧自由基对机体的损害：（1）脑细胞损伤，氧自由基通过破坏细胞膜，使蛋白变形及破坏DNA等途径损伤脑细胞；（2）氧自由基影响花生四烯酸（AA）代谢，一方面通过印发了AA的酶促反应，另一方面有抑制了前列环素（PGI2）的形成，导致PGI2和血栓素A2(TXA2)比例失衡，而PGI2和TXA2为一对天然的拮抗剂，它们是调节血管张力的重要活性物质，TXA2则相反，故PGI2/ TXA2比例失衡将引起血小板聚集与微循环障碍，甚至发生DIC[5]。目前研究较多的氧自由基生成抑制剂及灭火剂有：腺甘脱氨酶抑制剂、清除氧自由基酶如超氧化物歧化酶（SOD）、去铁胺、甘露醇、维生素C和维生素E等。 2.3 阿片受体拮抗剂 β-内啡肽（β-EP）是人体中内源性吗啡样物质的一种，与脑啡肽、强啡肽等共同组成阿片家族，Baskin和Furai[6]等测定了脑缺血、缺氧患者的脑脊液中β-EP含量显著升高，从而加重或促进了缺血性脑水肿的形成和发展，进一步引起神经的损伤、变性和坏死。纳洛酮（NLX）是纯粹性的阿片受体拮抗剂，是目前应用最多且效果肯定的一种阿片受体拮抗剂，NLX通过阻断大脑黑质及中央灰质皮层下区域的β-EP受体，加强其代谢，缓解缺血性脑水肿，改善缺血性神经损伤[7]。最近Baskin等用NLX抢救脑缺血卒中患者，完全恢复了轻偏瘫，Hans报告一例颅内手术后急性偏瘫，应用NLX治疗后神经功能不断获得改善，主要由于改善血液流动学或在缺血性改善代谢之故。NLX还有解除β-EP抑制PGE1对心血管与呼吸的兴奋作用，逆转低血压，增加心输出量，改善呼吸，从而减轻脑部缺血、缺氧[8]。 2.4 钙拮抗剂 脑细胞兴奋性的稳定，主要依靠ATP控制离子Ca++ ―Na+ ―CL-移动来维持，脑缺血、缺氧时，ATP生成缺失，细胞内Ca+ --CL-和水增加，细胞内K+减少，Ca++经钙通道大量进入细胞内，引起细胞内Ca++超载，最终导致脑细胞肿胀死亡及血管痉挛[9]。近来有学者提出，心脏骤停后脑血管科瞬间出现扩张，但随即在很短时间内出现收缩，这种后期血管收缩现象称为“无血流恢复”现象，这是细胞内Ca++超载的结果[10]。陈淑英[11]在动物实验中，预防性使用钙通道阻断剂可以提高心肺复苏后的存活率。美国匹兹保研究中心发现，当心肺复苏时自主循环恢复后，早期使用钙拮抗剂可改善猝死后脑损伤。