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腹腔镜技术在肝脏外科中应用【关键词】 腹腔镜；肝脏外科学；肝脏肿瘤 肝脏是实质性器官，具有肝动脉和门静脉双重供血，血运十分丰富，肝内管道结构密布，制约着腹腔镜技术在肝脏外科中的开展与普及，腹腔镜技术应用的价值与安全性仍然是争论的焦点。 1 腹腔镜肝切除术 Belli及其同事[1]对16例肝硬化原发性肝癌的患者实施了腹腔镜肝切除术。16例患者中，男10例，女6例，平均年龄60.1岁。Child-Pugh分级A级。肿瘤平均直径为2.9 cm，其中7例病灶位于肝左叶，9例病灶位于肝右叶。13例行非解剖性肝切除，1例VI段肝切除；1例解剖性肝左叶切除；1例由于暴露不充分而中转开腹手术，术中未使用pringle手法，无1例术中输血。1例患者术后第3天死于严重的呼吸窘迫综合征；2例术后出现中度腹水，给予保守治疗。术后平均随访18个月，无局部复发和戳孔肿瘤转移，认为对于病灶位于肝左叶、肝右前叶，肿瘤直径＜5 cm，Child-Pugh分级A级的肝硬化原发性肝癌的患者，实施腹腔镜肝切除术是安全可行的。Borzellino等[2]报道对一组16例肝脏良恶性疾病的患者（共计18个病灶）实施了腹腔镜肝切除术。该组中肝细胞癌5例，肝血管瘤3例，肝包虫病、肝囊肿等其他良性疾病8例。其中12个病灶位于肝左叶，3个病灶位于VI段，1个病灶位于V段，1个病灶位于IV段，1个病灶位于VIII段，病灶直径平均为5.2 cm（1～12 cm）。除1例中转开腹手术外，其余手术均获成功，无严重的术后并发症发生，认为对于病灶位于肝左叶、肝右叶（Couinaud′s IV、V、VI段）的肝脏良恶性疾病行腹腔镜肝切除术是可行的，对于严格选择的病例，其结果与开腹手术相似。Gayet等[3]报道了对37例结直肠癌肝转移的患者（共计有42个肝脏转移灶）实施腹腔镜肝切除术的临床观察结果。病灶直径均＜5 cm，21例行3个或以上Couinaud′s肝段切除；12例行病灶楔形切除；4例行病灶解剖性切除；6例中转开腹手术，其原因：术中大出血3例，多发性肝转移癌1例，严重粘连1例，技术原因（病灶位置）1例。术后随访，3年总的生存率和无瘤生存率分别为87%和55%，5例术后复发，再次腹腔镜手术切除，表明腹腔镜肝切除术治疗结直肠癌肝转移是安全可行的，严格选择病例，由经验丰富的医生实施手术，对生存率无不利影响。王存川等[4]报道了对12例胆石症肝内胆管结石的患者实施腹腔镜肝切除术的经验，其中11例实施了腹腔镜肝左外叶切除术，1例实施了腹腔镜规则性左半肝切除术，认为需要行左半肝特别是左外叶切除术治疗左肝内胆管结石患者，由腹腔镜手术技术熟练的医生进行手术是安全可行的，但病例的选择要严格，周围型结石尤以左肝外叶最合适。 目前认为，腹腔镜肝切除术的适应证的选择仍局限于开腹手术适应证的范围内，一般认为其手术适应证[1-4]为：病灶位于肝脏Couinaud′s II、III、IV、V、VI段者，良性病变病灶直径＜8 cm，恶性肿瘤病灶直径＜5 cm，Child-Pugh分级B级以上者，是腹腔镜肝切除术的手术适应证。 2 腹腔镜在不能切除的肝脏恶性肿瘤中的应用 不能手术切除的肝脏原发性或继发性恶性肿瘤，射频（消融）治疗作为一种可供选择的介入治疗方法，目前正逐渐开展普及。Santambrogio等[5]报道了对104例不能手术切除并且肝硬化的肝细胞癌患者行腹腔镜射频治疗术的经验，104例患者中，102例（98%）成功地实施了腹腔镜射频治疗，无手术并发症，术后1个月CT检查评估表明：对治疗完全反应，达100%，101例患者中88例病灶坏死。认为腹腔镜射频治疗肝脏恶性肿瘤是安全有效的。有研究表明[6，7]：腹腔镜肝脏恶性肿瘤射频治疗是安全可行的，其治疗结果优于经皮穿刺射频治疗的结果，它可降低射频治疗术后的局部复发率，可有效地使肝脏恶性肿瘤局部病灶坏死，能提高生存率，改善生活质量，正逐渐成为一线的治疗方法。 对于不能手术切除的原发性肝癌和肝脏转移癌，亦可以选择肝动脉结扎、肝动脉插管（化疗）术和（或）门静脉插管（化疗）术，以达到姑息性治疗的目的。Urbach等[8]描述了对8例不能手术切除的结直肠癌肝转移患者实施腹腔镜肝动脉插管术的手术方法和临床结果。8例患者中，1例因不能分离出胃十二指肠动脉而中转开腹手术。手术时间：3.5～8.0 h（平均6.5 h），平均术中失血50 ml（25～300 ml），平均住院4 d（1～12） d。1例患者术后出现非致死性肺梗塞，给予抗凝治疗，最终患者死于肿瘤广泛转移；另1例患者术后出现持续1周的右上腹疼痛，延长了住院时间以控制疼痛。术后肝功能无明显变化。认为腹腔镜肝动脉插管术是安全可行的，患者受益于腹腔镜手术创伤小、术后疼痛轻、并发症少、