腹腔镜治疗难处理结石性胆囊炎临床研究.docVIP

腹腔镜治疗难处理结石性胆囊炎临床研究【摘要】 目的 探讨应用腹腔镜技术治疗难处理的结石性胆囊炎的手术方式、疗效,和可行性。方法 对实施经腹腔镜胆囊切除术的150例结石性胆囊炎患者的临床资料,进行回顾性分析腹腔镜胆囊切除术,术中处理技巧及注意事项。结果 150例患者成功手术,全部病例术中未发生胆道损伤、及术后出血等并发症发生,所有患者均痊愈出院。平均手术时间63 min,平均出血量120 ml。术后疼痛轻,1～3 d下床活动,2～5 d恢复半流质饮食,平均住院时间4.2 d。结论 腹腔镜治疗难处理结石性胆囊炎在临床是可行的,不应局限于无症状的胆囊结石患者。? 【关键词】 腹腔镜;胆囊结石;胆囊大部切除术 ? 祁阳县人民医院于1999年1月至2007年12月,为150例难处理的胆囊炎患者,采用腹腔镜胆囊大部切除术,疗效不错。现将其临床资料总结、归纳,并分析报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 本组150例中,男32例,女118例。年龄27～74岁,平均48.3岁。其中慢性结石性胆囊炎急性发作伴嵌顿133例,急性胆囊炎9例,胆囊充填型结石并萎缩性胆囊炎4例,坏疽性胆囊炎4例。病程2 d~33年,合并高血压病29例,慢支肺气肿11例,糖尿病6例,消化性溃疡3例,慢性肾盂肾炎2例。合并肝硬化16例。? 1.2 手术方法 常规四孔法入路腹腔镜手术,在急性炎症期,可发现大网膜常包裹部分胆囊甚至将胆囊完全包裹并覆盖Calot三角,对新附着的大网膜粘连可用分离钳或吸引器头做钝性分离相结合,以显露出胆囊及Calot三角,若粘连严重,特别是calot三角瘢痕纤维化,术中分离渗血较多,致手术野模糊难辨,若不小心将伤及血管或胆管。首先用电灼从胆囊底或右肝缘处分离粘连,显露胆囊。胆囊有明显充盈的,在胆囊底穿刺减压。本组患者中,大多为Calot三角严重充血与水肿,或有致密纤维化粘连,暴露三管结构稍难,故先采用贴胆囊壶腹部下方打开浆膜,分离出胆囊管与上方之血管,钛夹夹闭后,经胆囊底离胆囊肝床约0.5 cm处用电灼剖开胆囊,逆行游离切除胆囊肝床外的胆囊,到胆囊三角后,三管结构暴露,钛夹夹闭胆囊管后将胆囊全部切除。胆囊肝床的残留黏膜,以圆头电凝棒作烧灼处置。如果有轻度的胆囊床渗血,一般可通过电凝止血,建议使用球状电凝器防止钩状电凝器止血使创面越烧越深。反复渗血时,术者左手持纱条吸附渗血或助手以吸引器吸出积血保持术野清晰,看准胆囊床出血点电凝止血,以纱条长时间压迫创面。个别止血困难者肝床呈弥散性出血,可以明胶海绵、生物蛋白胶、数字纱布等填塞压迫并辅以静脉止血药。术毕,以生理盐水冲洗术区直至清亮以明确无活动性出血后,于Winslow孔放置腹腔引流管。手术时间50～115 min,平均63 min。术后从腹腔引流管中的引流物多为淡红色血性液,量约50～100 ml。? 2 结果? 本组伤口均为一期愈合,无术中胆管损伤,无大出血,也无中转开腹。术后1个月均复查B超,无残留结石,无胆囊区积液,全部随访1年,无异常。? 3 讨论? 3.1 腹腔镜胆囊大部切除术要点及体会。? 3.1.1 胆囊和胆囊三角的暴露 对于Calot三角解剖尚清,无明显粘连、分离显露无多大困难,若Calot三角粘连严重、呈致密粘连,既往认为是LC中转开腹的指征[1]。笔者认为:此类患者局部炎症皆明显,充血水肿,粘连严重,瘢痕纤维比,且和网膜、肝及肠管粘连若粘连严重,特别是calot三角瘢痕纤维化,术中直接分离渗血较多,致手术野模糊难辨,若不小心将伤及肠管或胆管。所以,分离时应从胆囊底部或右肝缘开始,且以电凝钩紧挨胆囊,边分离边电凝以减少渗血,钩的组织一定要薄,以能通过组织看到钩体为标准,避免电凝不够组织发生出血,或因热传导损及肠管或胆管。? 3.1.2 胆囊管和胆囊血管处理要点和体会 胆囊血管的分离,应选择在Calot三角内紧贴胆囊颈的部位。胆囊动脉,只要解剖上比较清晰,能够确认则不必刻意分离,避免“骨骼化”,以免钛夹夹闭不牢甚至术后滑脱造成大出血。无明确胆囊动脉时,要特别留心胆囊动脉的后支。手感上它是柔韧的条状组织,一定得用钛夹夹闭后电切,以防大出血,针对胆囊动脉多变异,且急性炎症期解剖不清,为防止术中难以控制的大出血,有术者认为“三角区内凡疑为血管者均夹闭后离断,分离胆囊三角时,疏松组织均以电凝后切断,以免血管回缩后出血”[2]。当然这样做的前提是绝对不可误伤肝、胆管。如果胆囊动脉被撕断后回缩至肝总管后方,应果断开腹止血。胆囊管分离应靠壶腹处分离出0.5 cm后才置钛夹于其上,不能强求暴露三管结构,此后才逆行游离胆囊到Calot三角。再沿已分离的胆囊管暴露三管结构之后,根据胆囊管的长度,再置钛夹后方可切断,此处要强