腹腔镜胆囊切除术及医源性胆管损伤探究进展.docVIP

腹腔镜胆囊切除术及医源性胆管损伤探究进展【关键词】 腹腔镜；胆囊切除术；胆管损伤；分类 腹腔镜胆囊切除术（laparoscopic cholecystectomy，LC）具有创伤小、痛苦轻、恢复快、并发症少等优点，在临床上广泛开展，被认为是治疗胆囊良性疾病的“金标准”。然而随着LC的开展，胆管损伤（bile duct injury，BDI）这一严重并发症时有发生，据报道[1-4]BDI的发生率约为传统开腹胆囊切除术的2倍以上，目前BDI的发生率达0.3%~0．6%。 1 胆管损伤的原因 在LC手术过程中导致发生BDI的因素有很多，诸如：胆囊管、肝总管、胆总管3者解剖关系辨别不清或辨认错误，胆囊管、右肝管等的解剖变异，以及炎性粘连等其它因素导致的胆管的解剖结构的改变，术中大量出血盲目止血，术野不清晰、肥胖、手术操作技术不熟练等，其中医生对胆囊管、肝总管、胆总管三者关系的辨别错误和经验不足、手术操作技术不熟练可能是导致BDI的主要原因[4-7]。 1．1 解剖关系辨别判断上的错误 将胆总管误认为胆囊管是LC术中BDI最常见的原因。将胆总管误认为胆囊管而切断，可导致胆管横断，和/或胆管节段性缺损，被横断的胆管可为胆总管、肝总管和左、右肝管，胆管的连续性被完全破坏；而胆管的节段性缺损则是LC手术最为严重也是最为常见的一种BDI类型，损伤的下界一般在胆总管，上界则可至肝总管近肝门横沟处，甚至可达左右肝管水平，究其致伤原因是将胆总管误认为胆囊管而切断后，继续在胆囊壶腹内上侧剥离时又将肝总管甚至左右肝管离断，造成胆管长度不等的组织缺损。 1．2 胆囊三角区病理性解剖变异和胆管系统的解剖变异辨别不清或辨认错误。胆囊颈部与体部相互间无明显界限，颈部细而弯曲，起始处膨大形成Hartmann囊，此处常发生胆石停留阻塞管道而引起急性胆囊炎，胆囊颈部因结石嵌顿而发生病理性扩大，炎症反复发作并与胆总管或十二指肠上部发生粘连，并同时遮盖胆囊管，若胆总管直径又较细时，在LC手术过程中，被牵向右上方的胆总管在腹腔镜下有时会与胆囊管有惊人的相似，极易将胆总管误认为胆囊管而被分离切断，笔者将此种情况称之为“假Mirizzi综合征”：因为胆囊颈部结石嵌顿而发生病理性扩大、急性炎症导致颈部与较细的胆总管粘连，遮盖并包裹胆囊管，与Mirizzi综合征I型相类似。胆管系统的解剖变异常较复杂，腹腔镜下不易察觉。诸如：①胆囊管与肝总管汇合之前绕过肝总管的前方或后方；②胆囊管与肝总管相遇后被一结缔组织所包绕并在此结缔组织鞘内平行下降一段距离后再汇合；③左、右肝管的低位汇合且胆囊壶腹与低位汇合的左右肝管粘连；④行踪不定的副肝管等情况，在胆囊三角区的解剖分离易造成肝总管的穿孔甚至撕裂，左、右肝管或副肝管等胆管损伤。 1．3 手术操作技术不熟练与经验不足 ①LC手术中，虽然已经辨别清楚肝外胆管的走行及胆囊管、肝总管和胆总管的关系，但在解剖分离过程中暴力牵拉胆囊而导致3管汇合部撕裂；②使用尖锐的分离钳粗暴地钝性或锐性分离胆囊三角区及分离胆囊管远端时将肝总管右侧壁撕裂或引起肝总管穿孔；③分离粘连的瘢痕组织时撕破肝外胆管；④过度将胆囊向右上方被牵拉，致使Calot三角解剖位置改变，肝总管与胆囊管夹角变小，易将胆总管误认为较长的胆囊管钳夹，肝外胆管被钛夹误夹导致胆管部分或完全性闭锁；⑤胆囊三角区内出血或胆囊动脉出血引起恐慌而盲目的电凝或上钛夹止血，造成胆管灼伤或误夹；⑥电凝剥离钩在切割电凝时误与肝外胆管壁接触或接触到胆囊管残端的钛夹，造成肝外胆管壁或胆囊管根部的热凝固性坏死，术后破溃形成胆汁漏和胆汁性腹膜炎；⑦进行术中胆管造影时胆囊管切口误延伸至胆总管或向胆囊管内插入造影管时将胆总管撕裂等情况归咎于手术操作技术不熟练和操作技术上的失误与经验不足。 2 胆道损伤的分型 目前临床上常用的BDI分型方法是Bismuth分型和Strasberg分型。 2．1 Bismuth分型[8]：Bismuth分型源于开腹胆囊切除术时期，根据胆管损伤/狭窄的部位分型，其目的是帮助医生选择适宜的治疗胆管损伤/狭窄的手术方案，该分型方法与手术修补治疗的最终结果有良好的相关性[9]。 I型：左右肝管汇合部下方肝总管或胆总管残端长度≥2 cm； II型：左右肝管汇合部下方肝总管残端长度＜2 cm； III型：左右肝管汇合部完整，左右肝管系统相通； IV型：左右肝管汇合部损伤，左右肝管系统被隔离不相通； V型：I型、II型或III型＋右侧副肝管或迷走胆管狭窄。 2．2 Strasberg分型[10]在Bismuth分型的基础上，进一步将腹腔镜肝外胆管损伤的各种其他类型包括于其中，Strasberg分型从A型到E型，根据Bismu