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药物致锥体外系反应浅议[中图分类号]R969 [文献标识码]A [文章编号]1672－4208(2010)19－0054－02 锥体外系指在中枢锥体系以外的连接大脑皮层、基底神经节、丘脑、小脑网状结构及神经元的神经束和传导系统。其结构较复杂，涉及脑内许多结构，包括大脑皮质、纹状体、背侧丘脑、底丘脑、中脑顶盖、红核、黑质、脑桥核、前庭核、小脑和脑干网状结构等，通过复杂的环路调节肌张力、肌肉的协调运动与平衡。这种调节功能有赖于其调节中枢的神经递质多巴胺和乙酰胆碱的动态平衡。当多巴胺减少或乙酰胆碱相对增多时，则可出现胆碱能神经亢进的症状，出现肌张力增高、面容呆板、动作迟缓、肌肉震颤、流涎等帕金森综合征样症状；急性肌张力障碍，出现强迫性张口、伸舌、斜颈、呼吸运动障碍及吞咽困难；静坐不能，出现坐立不安、反复徘徊；迟发性运动障碍，出现口一舌一颊三联征，如吸吮、舔舌、咀嚼等，此即为锥体外系反应。众所周知，抗精神病药物的主要不良反应之一是锥体外系反应。近年来的研究发现，药物引起的锥体外系反应并非抗精神病药物所独有，非抗精神病药物引起的锥体外系反应逐渐增多，现分别叙述如下。 1　抗精神病药致锥体外系反应 锥体外系综合征是抗精神病药最常见的不良反应，发生率占锥体外系反应的22.8％，包括吩噻嗪类、丁酰苯类、硫杂蒽类以及一些新药如联苯丁哌啶，其中三氟拉嗪、氟奋乃静、氟哌啶醇占50％～60％，奋乃静占40％～50％，氯丙嗪占25％～30％，甲硫哒嗪、舒必利、氯氮平较少见。作用机制目前以阻滞多巴胺受体假说受到普遍重视：在阻滞中脑边缘系统发挥抗精神病作用的同时，也阻滞了锥体外系的黑质一纹状体的多巴胺能受体，使纹状体失去抑制作用而乙酰胆碱的兴奋作用相对增强，这时神经递质的平衡被破坏，而出现锥体外系症状。其临床表现：多在应用抗精神药后数日及数月内发生，绝大多数见于治疗开始的2～3个月内，易感者可在1～2周内出现症状。主要特征为肢体震颤：最先出现于肢体的远端，以上肢多见，尤其是手及手指，其次为下肢、头、唇及下颌部。手的节律性震颤具有一定特征，呈“搓丸样”表现。震颤在肢体静止状态时出现，随意活动时可减轻或暂时停止，情绪激动时增强，睡眠时消失；肌张力增高：由于屈肌的肌张力增强略高于伸肌而呈现特殊姿势及表情，即头向前倾、躯干僵硬、向前俯屈、两臂内收屈曲、肘关节及手指关节屈曲、手指伸直、髋膝关节微屈、面部呆板、缺乏表情、双目凝视、眨眼减少呈“假面具脸”；运动减少：是本综合征的突出表现，由于肌强直、姿势平衡发生障碍，可引起一系列的运动不协调。另一种表现为静坐不能：症状较轻者不易被觉察，严重时病人往往痛苦万分，为此自杀者并不罕见。临床上有时将此误诊为精神病加重，而采取相反的措施，增加抗精神病药的剂量，以致加重病人痛苦。发生率尚无精确统计，据报道约为20％，且90％发生在72d之内，中年病人多见，女比男约多1倍，也有人认为性别、年龄无差异。 2　非抗精神病药物致锥体外系反应 2.1抗生素类　抗菌药物是临床上应用最多的一类药物，随着不断研究，对锥体束方面的不良反应逐渐引起重视。从抗菌素的种类来看，喹诺酮类所占的比重最大，约占46.2％，其次为硝基咪唑类，占5.6％。用药后时间可以在1h之内(35.9％)，也可以在1d以后，即第2次或第3次用药(51.3％)，临床以肌张力增高、颈项强直为最典型症状，占48.7％，全身颤动、双手不自主节律性抖动占25.6％，其他还有双眼斜视、口角抽搐、语言不清、头晕、颈部不自主扭转等。氟喹诺酮类药物对大脑中氨基丁酸A受体的键合有关，因为这种键合阻滞了氨基丁酸A而导致了中枢神经系统兴奋。硝基咪唑类脂溶性高，透过血脑屏障，在脑脊液中有较高浓度，甲硝唑在脑脊液浓度为同期血药浓度的43％，替硝唑80％，间接影响黑质纹状体或下橄榄核齿状核内的神经递质，使多巴胺和乙酰胆碱平衡失调，脑脊液中乙酰胆碱升高，导致锥体外系反应。 2.2钙离子拮抗剂　主要有氟桂嗪、桂利嗪(脑益嗪)、硝苯地平。主要表现为四肢震颤、表情呆板、少语少动、情绪低落等，氟桂嗪引起的锥体外系反应多伴有轻度的抑郁表现。此类药物能够抑制钙离子内流，降低细胞内的钙离子负荷，从而使脑血管扩张、松弛，脑供血增加，减轻与缓解脑供血不足症状，常被用于脑供血不足、偏头痛和椎底动脉缺血的治疗，效果良好。但是在阻止钙离子内流的同时还能够阻滞黑质一纹状体的多巴胺受体，引起交感神经冲动抑制，去甲肾上腺素和5一羟色胺的释放减少，因而具有潜在椎体外系反应的风险。 2.3胃肠动力药　临床常见的有甲氧氯普胺(胃复安)、多潘立酮，大剂量或长期应用可能因阻断多巴胺受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应，从而表现为肌震颤、头向后倾、斜颈、阵发性双眼向上注视、发音困难、共济失