血液净化治疗脓毒症致急性肾损伤临床探究.docVIP

血液净化治疗脓毒症致急性肾损伤临床探究【摘要】目的研究脓毒症导致急性肾损伤采取不同血液净化治疗方式对患者预后的影响，以选择合适的治疗时机，提高患者的肾功能恢复率，降低病死率。方法回顾性研究96例脓毒症合并AKI的患者；依据血液净化方式分为CBP组和IHD组，将CBP组参照AKI的RIFLE分期标准分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期；观察和评价全部患者进入ICU即刻、48 h、急性期末次血液净化结束后24 h的生命体征、实验室指标、APACHE Ⅱ评分动态变化和患者的不同预后。结果①CBP组与IHD组进入ICU即刻及进入ICU 48 h APACHE Ⅱ评分、肌酐差异没有统计学意义（P0.05），治疗结束后CBP组APACHE Ⅱ评分略低于IHD组；②CBP组与IHD组病死率分别为51.9%和52.4%，差异无统计学意义（P0.05），肾功能恢复率CBP组（80.8%）与IHD组（65.0%）比较差异有统计学意义（P0.05），肾功能恢复率CBP组与IHD组比较差异有统计学意义?（P0.05)，治疗结束后CBP的APACHE Ⅱ评分略低于IHD，治疗效果优于IHD，CBP较IHD肾功能恢复程度较好（P 2.4分析发现死亡患者存在以下特点：①普遍年龄较大；②并发器官衰竭数目多；③慢性基础疾病时间长且多种并存；④营养状态差；⑤男性患者数量略多于女性。 3讨论 3.1对脓毒症定义及诊断的再认识脓毒症诊断新标准及PIRO分阶段诊断系统：脓毒症发病机制非常复杂，主要包括：肠道细菌/内毒素移位与脓毒症、金黄色葡萄球菌外毒素及其致病作用、炎症平衡失调与免疫麻痹，针对脓毒症凝血功能障碍、神经―内分泌―免疫网络、基因多态性的机制仍在研究之中，也是近年来国内外的研究热点。 3.2连续性血液净化本研究发现：CBP后APACHEⅡ评分、肌酐值低于IHD，治疗效果略优于IHD，CBP具有更好的溶质清除效果；CBP能使氮质血症控制在稳定水平，其尿毒症毒素浓度较低，而IHD使氮质血症存在峰值和谷值波动，且尿毒素平均浓度较高。可以肯定，有使用CBP经验的临床医生会有同样的体会，连续性血液净化治疗过程中可以放开营养支持和补液治疗，这正是救治危重症患者、改善预后所必需的。 3.3脓毒症导致的急性肾损伤研究认为，脓毒症时过量炎症介质以及神经内分泌异常是脓毒症致肾衰的主要机制；炎症介质通过引起肾血流动力学异常，导致严重肾缺血低灌注，造成多脏器包括肾脏的损害；动脉舒张与诱导性一氧化氮合酶(i NOS )表达上调有关，i NOS也造成脓毒症时血管床对升压物质的抵抗；脓毒症时，肾脏的内皮细胞不仅被激活，产生炎症因子；同时也是炎症因子首要攻击的靶细胞之一。AKI概念的提出有望提高对危重病患者早期肾脏损害的认识，以避免发生ARF，从而降低危重病包括脓毒症患者的病死率。 3.4CBP与IHD的选择仍存在争议近年来，随着危重病医学的发展，人们将注意力转向血液净化治疗；然而，至于选择何种血液净化方式，尚无定论。本研究认为CBP在AKI，尤其是危重症AKI患者的抢救过程中具有IHD不可替代的优势；同样，我们决不能将二者截然对立，应根据实际情况具体选择，切实做到个体化治疗才能真正实现提高生存率、降低死亡率的目的。 综上所述，本课题研究的病例数量偏小，而且具有一定局限性，关于连续性血液净化和AKI的RIFLE标准能否确切的达到早诊断、早治疗的预期效果仍需大规模的前瞻性、多中心、随机对照研究给出一个比较客观的答案。 4结论 早期诊断AKI并给予及时地干预，可以改善患者的预后，提高患者的存活率和肾功能恢复率。CBP对于AKI，尤其是对危重症ARF的抢救，可以改善血流动力学和呼吸功能，利于液体平衡和营养的补充。结合AKI的RIFLE诊断标准和APACHEⅡ评分可以做到早期诊断，提供较好的血液净化时机，提高脓毒症导致AKI、MODS、MOF的救治成功率，降低病死率。 本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。 1