超声引导锁骨下静脉穿刺术临床应用.docVIP

超声引导锁骨下静脉穿刺术临床应用中心静脉穿刺插管已被广泛应于临床各科室，其主要用途为：测量中心静脉压,对心脏功能进行监测和评估；大量补液、输血的通路；需长期输液或持续化疗患者，避免化疗和输钾对血管的刺激；静脉高营养（TPN）患者；晚期癌症需持续镇痛泵止痛者。? 穿刺时，常规借助患者自身解剖标志进行定位，属于盲探性操作，具有一定的失败率和并发症。彩色多谱勒超声引导下的穿刺技术作为非手术微创诊疗手段已越来越广泛应用于临床，尤其在心血管方面更具有优势。超声引导锁骨下静脉穿刺能够动态观察局部解剖结构和形态，具有引导精确、图象清晰、无放射损伤、费用低廉的优点。笔者对113例患者超声引导下行锁骨下静脉穿刺置管，取得较好的临床效果，现报道如下。 ? 1 资料与方法? 1．1 一般资料 选择本院2005年1月至2008年1月需行锁骨下静脉穿刺置管患者113例。其中男57例，女56例，年龄7～92岁，平均（54．3±21．2）岁。心力衰竭患者25例，呼吸衰竭上呼吸机后需测量中心静脉压患者21例，外科手术后需营养支持患者32例，肿瘤患者35例。? 1．2 方法 ? 1．2．1 超声检查 仪器为GE公司产LOGIQ BOOK XP 超声诊断仪，选用频率5~12 MHz、线阵探头结合凸阵探头检查，调整深度、增益、速度标尺等、校正血管与声束夹角≤60°。超声探测锁骨下静脉位置、走行、宽度、血流情况、有无解剖变异、比邻关系、穿刺路径，测量穿刺点至锁骨下静脉距离及进针角度。? 1．2．2 穿刺操作 佛山产中心静脉包（单腔或双腔）。穿刺点选择为改良Seldinger法：患者去枕平卧，头偏向左侧，选择右锁骨中外1/3下方1～2 cm处为进针点。对操作区域进行消毒后以1% Lidocaine 3 ml局部麻醉。探头消毒后置于锁骨下缘，紧靠穿刺点内侧，声束朝向锁骨内缘，显示清晰锁骨下静脉。穿刺针紧贴探头侧缘与超声束保持一致，于超声实时引导下进入锁骨下静脉。回吸有血且通畅后插入引导钢丝，退出穿刺针后，用开皮针扩张皮肤，置入单腔或双腔CVP导管。置管深度为患者身高（cm）/10??-1?。? 2 结果? 113例患者中，一次穿刺成功率为92％（104例），再次穿刺成功率为6．2％（7例），2例心力衰竭患者因无法耐受仰卧位，改半卧位（30°）后超声引导下穿刺成功。总成功率达100％。穿刺操作时间30．2~13．1(17．6±8．5)min。导管留置时间4～75(23±7)d。无血肿、气胸、严重感染等并发症，无血栓临床表现。? 3 讨论? 中心静脉穿刺置管作为一种常规操作已广泛应用于临床各科室，包括麻醉科、急诊科、内科、外科、ICU、CCU、NICU等。其主要作用和用途为：测量中心静脉压；指导临床补液或输血；长期静脉高营养（TPN）通路；血液净化（CRRT）；严重创伤、休克、急性循环衰竭等危重患者的抢救；体外循环下各种心脏大血管手术；Swan-Grain漂浮导管评估心脏功能；安装心脏起博器等。传统的置管方法主要依靠体表解剖标志和（或）根据静脉与其波动的伴行动脉的解剖关系来估计相应静脉路径并沿此进针，称为“标志法”。有经验的操作者使用标志法可以得到相当高的成功率且并发症较少，但文献中报道的首次插管的失败率高达35%。中心静脉置管的最常见并发症是刺破动脉导致血肿、气胸、神经损伤、插管失败等。多次插管失败会延误治疗、失去最佳抢救时机。导致穿刺操作失败的主要原因是患者的解剖变异。成人约有5%～10%解剖变异，例如血管不在预期位置或者管径很小。另外，标志法属于一种盲探性操作，有一定的失败率和并发症。? 随着超声技术的提高和便携式彩色多普勒超声设备的发展，使应用彩色多普勒超声引导中心静脉置管成为可能。Doppler引导锁骨下静脉穿刺置管的好处在于可以有效寻找和确认锁骨下静脉位置及其与锁骨下动脉的关系；可以清晰、实时观察锁骨下静脉走行、宽度、血管血流情况；清晰显示穿刺针走行方向。辨别有无解剖变异及其周围组织器官走行情况。探查血管的通畅情况及有无血栓存在等，以避开静脉瓣，降低血栓发生率。? 在临床工作中，笔者应用二维超声引导锁骨下静脉穿刺，113例患者中，一次穿刺成功率为92％（104例），再次穿刺成功率为6．2％（7例）。需要再次穿刺的7例是因为穿刺针未能够保持在超声显像的同一平面中点进行，调整穿刺针进针位置、角度和深度后穿刺成功。113例患者无气胸、心律失常等严重并发症发生，也无血肿和置管失败，仅2例心力衰竭患者因无法耐受仰卧位而改行半卧位（30°）后置管成功。总成功率100%。? 彩色多普勒超声引导下的穿刺技术作为非手术微创诊疗手段已越来越广泛应用于临床，可以实时观察穿刺进针情况并到达预定位置及置管。超声