踝部骨折中西医治疗问题探析.docVIP

踝部骨折中西医治疗问题探析【摘要】对踝部骨折近年来西医、中医在此领域的问题和难点进行比较探讨,为提高疗效,对中西医结合治疗本病提出新的见解。 【关键词】踝部骨折;中西医;治疗 【中图分类号】R2-031【文献标识码】A【文章编号】1007-8517(2010)10-053-2 踝部骨折包括单踝骨折、双踝骨折及三踝骨折,其中又分关节移位和未移位两种情况,是骨科常见病之一。近年来,西医、中医及中西医结合在此领域各有建树,但也存在着一些问题和难点,本文就其有关问题进行比较探讨。 1踝部骨折疗法比较 踝部骨折(无论单踝、双踝或三踝)目前治疗方式有手法整复、牵引复位及切开复位三种。各种方法均有其严格的适应症。其疗效及不足也各显其异。 手术疗法:尤其是切开复位内固定,它的优点在于能使骨折复位达到解剖复位或接近解剖复位。骨折端对位对线准确,能恢复踝关节的正常的解剖结构,为早期活动提供充分的稳定性,是最大限度的恢复踝关节远期功能的一种方法。但手术也存在一定的风险性,会导致对机体的其他各种伤害。常见的有感染、延迟愈合、踝关节功能受损、创伤性关节炎及退行性关节病等。文献报道在解剖复位的踝关节骨折中,超过10%的患者易出现关节退变[1]。表明创伤造成的关节软骨损害是导致踝关节退变性改变的重要原因之一,骨折块即使解剖复位,也不能完全恢复踝关节正常的动态接触应力分布。国内的报道是12%,且认为除上述原因外,尚与患者未能伤后尽早复位及固定三踝骨折有关。因此,要求骨折手术的治疗指征应为:①手法复位不能达到或不能维持其复位后位置者;②关节内骨折须精确复位或摘除关节内碎骨者;③骨折断端有软组织嵌入影响骨愈合者;④伴有重要神经、血管损伤的骨折,须探查和修复神经血管者;⑤全身多发骨折为护理方便者或同一肢体多段骨折难以手法复位者。然而,对于旋前外旋型三踝骨折(Ⅳ度),有必要在内、外及后踝骨折复位固定同时行下胫腓联合固定,目的是确保下胫腓联合的解剖性修复。临床报道48例旋前、后外旋型三踝骨折切开复位内固定的疗效为:优良率85.4%,骨折愈合时间为12～16周,术后无严重并发症[2]。 胫腓双踝骨折的外固定法:其技术程度成熟,优点为:①闭合复位单侧外固定器固定整复过程中软组织损伤少;②骨膜无须剥离,使断端保持良好的血运;③外固定器的强度明显高于普通钢板内固定,有利于早期下地负重锻炼。国内外现今常用的骨外伤固定器有Videl?Adrey、Hoffmann、Ilizarov、李起鸿等设计的多种外固定支架;但于仲嘉、孟和的多功能外固定支架更有特色和独到之处[3]。然随着这种方法临床运用广泛,对其并发症的报道也较前增多,如针孔感染、深部感染、固定针松动、骨折延迟愈合或不连接等[4],这就增加了康复的难度与预后转归。但这些并发症如在术前、术中和术后严加防范也可减少或避免,故仍不失为可优选的方法。 经皮钳固定治疗法:主要用于胫腓骨不稳定型骨折的病人。该法的优点是:①可对骨折断端施加横向加压,骨折复位好;②下床活动早,骨折愈合快,平均临床愈合时间38.5天;③微创固定,痛苦小[5]。由河南省洛阳正骨医院牵头的多中心临床观察研究表明,结合客观评价模拟中医正骨手法设计的经皮钳固定治疗胫腓骨不稳定型骨折的疗效是肯定的[6]。在对200例有移位骨折、肢体短缩、成角及足踝内、外旋畸形等六项符合国际专业学会AO/ASIF分类标准的入选进行了前瞻性、标准对照的多中心临床试验。治疗组采用经皮钳固定治疗,对照组为单侧多功能外固定架治疗。结果两组固定操作时间,治疗后1周末、去除固定器具后临床总记分(吴岳蒿疗效评分标准[7]),临床愈合时间及远期综合疗效评价比较,经皮钳固定治疗组优于外固定支架组。如两组临床愈合时间比较治疗组≤8周者为72例,对照组为11例;至于10周者治疗组为14例,对照组为61例。该法优点为:①骨外固定于两骨折端的表面,不横行贯穿整个骨质,对骨组织的破坏降到了最低的程度;②点线复合固定,皮钳固点、小腿塑型夹板固线使之复合成为一个相对稳定的立体框架结构;③经皮钳对两骨折端具有横向加压的功能,其夹持力可使不稳定性骨折变为稳定性骨折;④手法复位不损骨质,最大限度的保留了骨折端骨膜,钳夹皮肤入口为钳夹部刺入,不对骨折周围软组织造成更大的损伤,系微创固定;⑤固定关节的同时,保留了关节活动功能,为骨折愈合提供了理想的生物学环境,有利于中医骨伤“动静结合”的治疗原则;⑥安全系数大。故应在骨科治疗踝部骨折中,荐为推广使用的方法。 2术后关节肿胀的处理 术后关节肿胀是踝部骨折的一个棘手问题,其产生的原因复杂,术后灌注损伤,肿胀的小腿血液循环受阻缺血、缺氧及静脉血栓栓塞是其常见原因。肿胀不仅影响骨折的愈合,而且还会造成关节功能活动受阻,可见这是一