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选择性采用MPCNL及URL治疗输尿管上段结石疗效比较【摘要】 目的比较采用微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)和经尿道输尿管镜碎石取石术(URL)治疗输尿管上段结石的疗效。方法 采用回顾性分析方法对86例输尿管上段结石，56例选用MPCNL治疗，30例选用URL治疗，并对临床资料进行分析。结果 MPCNL组一周结石清除率98.2%，一个月后结石清除率达100%，URL组一周结石清除率66.7%，其余病例因结石上移肾内需结合ESWL，联合ESWL一个月后结石清除率达96.7%。结论 对输尿管结石的治疗，应根据患者的实际情况，选择性采用MPCNL和URL、或结合ESWL,二者均有较高的手术成功率。? 【关键词】输尿管上段结石；经皮肾镜取石术；输尿管镜取石术 输尿管上段结石因结构位置的独特性，且结石下方输尿管易狭窄、扭曲、结石包裹、息肉形成，对采用经皮肾取石还是经尿道输尿管镜取石的途径上治疗输尿管上段结石有一定的争议［1］。2008年01月至2010年10月我科选择性采用微创经皮肾穿刺取石术(MPCNL)和经尿道输尿管镜碎石取石术(URL)治疗输尿管上段结石86例，取得满意的效果，现报告如下。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 本组86例。其中男46例，女40例；年龄16~76岁，平均(42.6±1.4)岁。单侧输尿管结石66例，双侧输尿管结石20例，合并肾结石26例。结石大小0.4 cm×0.8 cm~0.8 cm×2.5 cm,全部病例经B超、静脉尿路造影、泌尿系CT检查确诊，有中度以上肾积水。? 根据治疗方式分为2组。URL组选择条件：①结石较小(5 mm,则结合ESWL治疗。? 1.2.2 MPCNL组 硬膜外麻醉，先取截石位，患侧放置5F输尿管导管，留置导尿后，改俯卧位，在B超引导下，18G穿刺针行肾脏上盏或中盏穿刺，穿刺成功后从8F扩张经皮肾通道，逐步扩张至16F~18F，放置Peel-away鞘，置入输尿管镜，寻找到输尿管上段及结石，用EMS气压弹道碎石机击碎结石或钬激光粉碎结石，用脉冲水流冲出结石和取石钳夹出结石，然后常规放置双J管及肾造瘘管。术后2~3 d复查腹部平片。? 1.3 评估方法 两组术后依据腹部平片或B超结果，统计临床结石清除率(结石击碎成≤4 m，认为治疗成功)。出院1个月，再重新复查，了解结石清除率。? 1.4 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件处理，组内比较采用配对t检验，组间比较采用成组t检验，计数资料采用χ?2检验。P0.05为差异有统计学意义。? 2 结果? URL组：30例一周结石清除率66.7%(20/30)，其余病例因结石上移肾内，联合ESWL治疗，一个月后结石清除率达96.7%(29/30)；MPCNL组：56例一周结石清除率98.2%(55/56)，1例因通道出血改行Ⅱ期MPCNL，一个月结石清除率达100%。二组比较，P0.01。? 3 讨论? 输尿管上段结石为常见多发病，易引起输尿管梗阻患侧肾积水导致肾功能损害。随着腔内泌尿外科的飞速发展，可供选择的治疗方法也增多，95%~98%的输尿管结石患者不必接受开放手术治疗［2］。根据患者的病史、B超检查、静脉尿路造影及CT检查结果，了解结石的位置、大小、停留时间、患侧肾脏功能及肾积水情况，选择性采用URL和MPCNL。? URL是治疗输尿管中下段结石的主要方法，具有创伤小、出血少、术后恢复快、并发症少和容易掌握等特点［3］，对部分输尿管上段结石也适用。本组采用URL治疗的病例，术后一周清石率为66.7%，结合ESWL后，一个月结石清除率达96.7%。重要是选择结石较小，位置较低，肾积水较轻的病例。术中操作要点：如输尿管开口较小，进镜困难应及时更换纤细输尿管镜；术中视野不清，置入导管引流；发现结石后采取头高臀围低位，减少冲水，使用低能量(15~25W)钬激光碎石，基本可以原位碎石；麻醉要充分，硬膜外麻醉可采用二点，肌松良好，以利进镜［4］；遇输尿管扭曲进镜困难时，可采取头低脚高位，台下人员托起肾脏，以利导管插入和进镜；如出现输尿管镜进镜困难或输尿管镜拔出困难时，及时改行MPCNL或开放手术。? MPCNL利用较细的输尿管镜代替传统肾镜，经皮肾通道仅F14-F18，肾出血及尿外渗等并发症大为降低。李逊等［5］用该方法使结石清除率达100%。顺行操作不受输尿管扭曲，输尿管远端狭窄的影响，peel-away薄鞘可越过肾输尿管连接部直抵结石部位，可清晰观察结石，有效防止结石移位，碎石后可全部清除，还可同时处理肾内结石。本组采用MPCNL治疗一个月结石清除率达100%，治疗效果肯定。? 综上所述，根据患者的不同情况，治疗过程中应遵循相对安全