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重型颅脑损伤诊治及死亡原因研究【摘要】 目的 探讨重型颅脑损伤的治疗及死亡原因。方法 回顾分析130例患者的临床资料。结果 入院后1 d内死亡23例,1~3 d 12例,4~7 d 15例,超过7 d 15例。脑损伤过重致中枢性呼吸循环衰竭死亡52例,严重合并伤伴休克死亡7例,急性神经源性肺水肿死亡2例,水、电解质酸碱平衡紊乱死亡2例,严重肺部感染死亡1例,长期消耗衰竭死亡1例。结论 重型颅脑损伤占急性颅脑损伤的13%~21%,其病死率极高,历来救治十分困难。CT能够更及时准确的提供伤后颅内的变化情况,为治疗提供准确的信息,在一定程度上降低了病死率。 【关键词】 重型颅脑损伤;诊治;死亡原因 重型颅脑损伤是外伤中最严重的损伤,尽管诊断和治疗水平有了明显提高,但死亡率仍然很高,临床救治困难。现对我科自2005年3月至2009年12月收治的130例重型颅脑损伤患者的临床资料进行分析,总结如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 入院时以GOS评分8分为诊断标准,其中男95例,女35例,受伤年龄3~85岁。致伤原因:车祸80例,坠落伤25例,摔伤10例,砸击伤及砍伤15例。伤后至入院时间:3 h内72例,4~24 h 48例,超过24 h 10例,最短1 h,最长10 d。 1.2 损伤类型 闭合性损伤105例,开放性损伤25例。单纯硬膜外血肿15例,硬膜下血肿28例,硬膜外血肿合并硬膜下血肿32例,单纯脑挫裂伤18例,脑挫裂伤合并脑内血肿12例,原发性脑干伤11例,脑挫裂伤合并原发性脑干伤15例。合并四肢骨折29例,胸部损伤20例,腹部损伤8例。急性神经源性肺水肿32例,多脏器功能衰竭11例;并发肺部感染61例,消化道出血52例。 1.3 临床表现 不同程度的意识障碍,瞳孔一侧散大或双侧散大,对光反应消失。原发性脑干伤患者多表现为双侧瞳孔不规则变化,呈双侧缩小或大小不一致变化,肢体呈去大脑强直或去皮层强直状态,双侧病理征阳性。GCS 5分以下患者多有生命体征的改变,最明显的表现为呼吸不规则。部分患者入院时神志清楚,后因颅内出血加重而出现病情迅速加重,意识加深转变成为重型颅脑损伤。部分患者合并其他脏器的损伤,主要为胸腹腔脏器的损伤,以肋骨骨折和血气胸最常见,住院治疗期间主要的并发症为肺部感染,脑部并发症主要为硬膜下积液、交通性脑积水、颅内感染等。 1.4 方法 对于无明显颅内血肿表现,主要表现为急性脑肿胀,病情呈进行性恶化的部分患者行颞肌下减压术。凡无明显颅内血肿,表现为广泛性的脑挫裂伤或原发性脑干伤患者送往神经外科重症监护病区进行救治。药物治疗给予抗生素、脱水剂(最常用甘露醇)、激素(常用地塞米松)、止血药、人体白蛋白、催醒剂、神经营养药等,物理治疗包括头部或全身降温(配合药物),气管切开,呼吸机辅助呼吸等。 1.5 死亡时间及原因 入院后1 d内死亡23例,1~3 d 12例,4~7 d 15例,超过7 d 15例。脑损伤过重致中枢性呼吸循环衰竭死亡52例,严重合并伤伴休克死亡7例,急性神经源性肺水肿死亡2例,水、电解质酸碱平衡紊乱死亡2例,严重肺部感染死亡1例,长期消耗衰竭死亡1例。 2 讨论 重型颅脑损伤占急性颅脑损伤的13%~21%,其病死率极高,历来救治十分困难。CT能够更及时准确的提供伤后颅内的变化情况,为治疗提供准确的信息,在一定程度上降低了病死率。但仍有很多因素影响到重型颅脑损伤的救治。 2.1 伤后来院时间 如患者伤后能及时来院争取救治时间,特别是对那些以继发性脑损伤为主的患者,如能在脑疝发展到晚期之前及时手术清除血肿解除脑受压,尚有救治成功的希望。如伤后耽误时间过长,来院时患者已处于脑疝晚期,已有生命体征的明显改变如呼吸循环的衰竭等,则救治成功希望非常渺茫,即使患者成活下来,也多遗留严重的后遗症或呈植物生存状态。 2.2 损伤的严重程度和受伤的类型 伤后原发昏迷时间越长,来院时GCS评分越低,病死率越高。死亡的大部分病例多为严重的原发性脑损伤,如广泛性脑挫裂伤或/和原发性脑干伤患者或者同时合并继发性脑损伤如颅内血肿。单纯的颅内血肿只要抢救及时,经积极手术治疗尚有治疗成功的希望。重型颅脑损伤患者如合并其他组织器官的损伤,患者常常有失血性休克,有时因严重的颅脑损伤而被忽视,从而加速了颅脑损伤患者的死亡。早期致死的病因主要为原发性或继发性脑干损伤。脑干是人体生命中枢的最重要组成部分,其轻微损伤即可引起严重后果;严重脑挫裂伤及/或颅内血肿、继发性脑水肿、脑肿胀,使颅内压急剧升高、脑组织移位、脑疝形成,继发脑干损伤而导致中枢性呼吸循环衰竭死亡。急性脑肿胀也是重要死亡原因之一,脑肿胀除压迫脑干导致中枢性呼吸循环衰竭外,还压迫下丘脑和垂体等重要结构导致严重