高原基层医院围术期心肺复苏26例处理体会.docVIP

高原基层医院围术期心肺复苏26例处理体会【关键词】心肺复苏(CPR)；血容量；低氧血症 ?? 高海拔地区大气氧含量低而致低氧血症，使危重患者心肺功能代偿能力低下，循环和呼吸易发生障碍，在围术期极易发生心肺骤停。现将本院从2003年1月至2007年10月围术期成功心肺复苏26例资料完整者报告如下。? 1 资料与方法? 1．1 一般资料 全组共26例，男16例，女10例，年龄17~68岁。其中择期手术3例，急腹症手术13例，颅脑外伤6例，复合伤4例。? 1．2 术前ASA和麻醉状况分级 26例患者均有ECG异常，部分患者合并2种以上ECG异常，ASAⅠ~Ⅱ级。麻醉前患者状况分级Ⅱ~Ⅲ级。? 1．3 监测ECG、BP、R、P、T、SaO2及尿量。? 1．4 操作方法? 1．4．1 入室前处理 26例患者中23例入室前系创伤性休克或失血性休克急诊患者，外科治疗以大流量吸氧、强心、利尿、扩容升压及纠正酸中毒和电解质紊乱。并在术前30 min肌注阿托品0．5 mg或安定10~20 mg,醉酒者给予胃复安10~20 mg肌内注射。? 1．4．2 麻醉方法 6例醉酒患者行清醒插管加静脉全身麻醉。17例快速诱导气管插管加静脉全身麻醉。3例行硬膜外阻滞麻醉。麻醉前保持1~2条静脉通路。? 1．4．3 复苏过程 1例患者在皮肤消毒时出现心肺骤停，2例术毕关腹时心肺骤停，其余均在术中不同时间出现心肺骤停。复苏按照心肺骤停的急救程序，经第1静脉通路给予1．0 mg盐酸肾上腺素注射液，并提请术者胸外按压，人工正压控制呼吸，保证足够通气量。(同时，行硬膜外麻醉者急行气管插管;全麻患者停点麻药)。观察3~5 min后静脉再次给盐酸肾上腺素注射液2．0 mg,同时将头置于冰槽或颈部敷以冰袋。此时大多数患者ECG示为室颤，视病情再次给盐酸肾上腺素注射液1．0 mg或电击除颤，同时给予2%利多卡因1 mg/kg，继续胸外按压(直至自搏心律恢复)，给地塞米松10~20 mg。第1静脉通路中滴注25%甘露醇250 ml和5%碳酸氢钠250 ml，第2静脉通路中用平衡盐溶液加多巴胺快速静脉滴注升压扩容至满足有效循环血容量。失血性休克患者后续足量输全血，视病情加多巴胺和地塞米松静脉滴注，对顽固性低血压者多巴胺与间羟胺合用。当ECG示室性自搏心律时，必要时视病情给予呼吸兴奋剂佳苏仑等，同时用速尿20~40 mg静脉推注，可重复直至排尿。当首次PCR成功后，在第1静脉通路中给脑细胞代谢和营养药物如胞二磷胆碱和纳络酮等。CPR时维持有效的循环血容量，使BP略高于CPR前，对存在的症状对症治疗，防止心脏再度停跳，直至恢复窦性心律。在循环稳定的基础上加用末梢血管扩张剂山莨菪碱10~20 mg，改善微循环。同时充分保证大脑血液再灌通，继续按脑水肿、脑损害和其它症状综合治疗，保护各重要脏器功能，防止重要脏器功能损害。? 2 结果? 本组CPR患者中围术期无1例死亡。1例转上级医院后再行手术时，循环呼吸再次骤停继发MSOF死亡，1例原发病所致全身感染综合征7 d后死亡。其余全部恢复良好，肝、肾、脑等重要脏器功能正常，病愈出院。? 3 讨论? 3．1 原因 严重创伤和重度失血性休克急腹症患者，术前存在电解质紊乱、酸碱平衡失调、血容量不足致有效循环降低；或因创伤性休克使植物神经功能失调，对麻醉和手术的耐受力降低，加之手术时腹腔内探查、内脏牵拉使迷走神经兴奋、或腹腔内冲洗等因素影响而诱发心脏骤停。3例硬膜外麻醉患者术前是心肌缺血和受累的高危患者，却又贸然采用椎管内麻醉，因交感神经阻滞，血管扩张致血压下降，使静脉回心血量减少，造成了心肌弥漫性缺血缺氧的损害,而致心律失常的心脏呼吸骤停。? 3．2 在高海拔地区大气氧含量少，生理和病理状况下血氧饱和度降低,会有程度不同的低氧血症。入室前外科治疗应先流量约6~8 L持续给氧(95%),高流量纯氧吸入以提高动脉血氧饱和度，可改善组织缺氧。久居高原，血红蛋白和红细胞压积增高，则引起血液黏稠度增高，使组织携氧能力降低。并且致循环阻力增加，加重心脏负荷和组织缺氧。提高BP且适度的血液稀释，既能补充血容量，又能使血液黏稠度降低，改善大脑血流灌注[4]。对电解质紊乱和酸中毒者同时补充和纠正。机体组织在缺氧情况下代偿能力较差，易引起肺血管痉挛，使肺动脉压增高，右心室因负荷过重而致右心衰竭。入室前从外科预先作强心和防治心衰。? 3．3 为了防止和减少心肺骤停的发生，提高患者对麻醉和手术的耐受性，对高危患者麻醉应选择对心血管抑制小，不影响心肺代偿功能和复苏的方法及药物，易多选如气管插管加全身麻醉方法，它具有血流动力干扰少，呼吸易管理等优点，是安全有效的方法，尤以清醒插管为佳