2017妇产科主治医师专业实践能力讲义sjnl_jq_jy0201.docVIP

第二单元　妊娠合并症 1.妊娠合并心脏病 2.妊娠合并急性病毒性肝炎 3.妊娠合并糖尿病 4.妊娠合并贫血 　　归纳：妊娠合并三个病 　 妊娠合并心脏病 妊娠合并糖尿病 妊娠合并病毒性肝炎 对母儿的影响 对母：增加心脏负担，易心衰；对儿：易窘迫。 对母：病情重，易合并妊高症；对儿：流产/早产/窘迫/巨大儿/对新生儿：呼吸窘迫/低血糖 对母：发病率高，重症率高，死亡率高，易致产后出血；对儿：母儿垂直传播 可否承担妊娠 心功能Ⅰ～Ⅱ级可以妊娠；心功能Ⅲ～Ⅳ级不可妊娠； D/F/R级不宜妊娠。 可以妊娠：妊娠合并普通性肝炎；终止妊娠：妊娠合并重症肝炎；妊娠早期合并慢性活动性肝炎终止妊娠。 处理原则 ■不宜妊娠的处理——12周前——做人流、避孕！■＞12周、继续妊娠的处理——防心衰！治心衰！■心衰处理——先控制心衰，再终止妊娠。 控制血糖达目标值：◆空腹和餐前30分钟血糖在3.3～5.3mmol/L；◆餐后2小时以及夜间在4.4～6.7mmol/L；◆孕妇无明显饥饿感。 ●普通性肝炎——隔离、保肝、继续妊娠；●重症肝炎——先控制肝炎24h后，剖宫产终止妊娠。 处理措施 ■妊娠期：防感染、防贫血；■分娩方式：Ⅰ～Ⅱ级可以经阴道分娩；Ⅲ～Ⅳ级剖宫产；■分娩期：第一产程：镇静/吸氧/抗生素；第二产程：避免用力加侧切，缩短产程上助产；第三产程：腹部加压防心衰，产后出血缩宫素，禁用麦角诱心衰。 ◆饮食控制＋胰岛素◆分娩期胰岛素用法停皮下，换静脉测血糖，调用量 ●肝炎的处理——同内科。●新生儿处理：主动免疫＋被动免疫；●孕肝炎患者最佳妊娠时机是：-肝功能正常；-血清HBV DNA低水平；-肝脏B超无特殊改变。 　　【案例分析题】孕妇，23岁，因“停经34+2周，活动后憋喘、气促1天”入院。否认既往哮喘病史，昨日轻微活动后即感不适，休息后无不适，夜间可平卧，查体：T 36.8℃，P 95次/分，R 20次/分，BP 128/88mmHg，口唇轻度发绀，无杵状指。听诊：双肺呼吸音略粗，双肺底闻及少许湿啰音，心律规整，第二音亢进，胸骨左缘第二肋间闻及3/6收缩期喷射性杂音。宫高29cm，ROA，FHR：140次/分，双下肢水肿，未触及宫缩。　　「印象」劳力性呼吸困难+肺部湿罗音+心脏杂音　　——妊娠合并心脏病、早期心衰。 　　1、要确诊，需要对患者进行以下哪些检查　　A、心导管检查　　B、超声心动图　　C、孕期超声　　D、胸片　　E、心电图　　F、凝血五项 ?? 『正确答案』BE 　　2、该患者心电图示：P波增高，电轴右偏，不完全性右束支传导阻滞。超声心动图示：房间隔缺损，室间隔收缩期异常向前运动，肺动脉压50mmHg，目前该患者的临床诊断为　　A、34+2周妊娠　　B、急性左心衰竭　　C、妊娠合并先天性心脏病　　D、房间隔缺损　　E、室壁运动不良　　F、妊娠期早期心衰　　G、肺动脉高压　　H、呼吸衰竭 ?? 『正确答案』ACDFG 　　3、对该患者进行以下产科处理，正确的包括哪些　　A、立即行急症剖宫产术终止妊娠　　B、限制食盐摄入量，记24小时出入量　　C、脐血流检测　　D、休息，避免劳累及情绪激动　　E、NST检查　　F、控制心衰　　G、静点缩宫素诱发宫缩，经阴试产　　H、心衰控制后行剖宫产术终止妊娠　　I、积极做好术前准备，在全麻下行子宫下段剖宫产术　　J、积极做好术前准备，在连续硬膜外麻醉下行子宫下段剖宫产术 ?? 『正确答案』BDFHJ 　　4、该患者于34+5周剖宫产终止妊娠，新生儿Apgar评分：1分钟5分，5分钟7分，10分钟8分，对于该患者术后的处理，正确的是　　A、心电监护，吸氧　　B、限制输液量，记24小时出入量　　C、新生儿评分可，可以母乳喂养　　D、休息，避免劳累及情绪激动　　E、观察宫缩及阴道流血情况　　F、严密观察24小时，若无心衰发生，则产褥期无需监测心衰　　G、预防血栓形成　　H、预防性应用抗生素　　I、应用卡前列素预防产后出血 ?? 『正确答案』ABDEGH 　　5、患者术后4小时突然出现烦躁不安，呼吸急促，呼吸困难，发绀明显加重，T 37.4℃，P120次/分，R28次/分，BP100/78mmHg，Sa0281%，颈静脉充盈明显，D-二聚体6500μg/L，肌钙蛋白T、肌酸激酶同工酶、肌红蛋白均大致正常，此时最有可能发生的是　　A、急性左心衰竭　　B、急性右心衰竭　　C、羊水栓塞　　D、肺动脉栓塞　　E、自发性气胸 ?? 『正确答案』D 　　【综合分析题】患者李××，女性，34岁。G1P0。因“停经30周，发现羊水