2017妇产科主治医师专业实践能力讲义sjnl_jq_jy0801.docVIP

第八单元　女性生殖系统肿瘤 1.外阴肿瘤 2.宫颈肿瘤 3.子宫内膜肿瘤 4.卵巢肿瘤 5.子宫肌瘤及肉瘤 　　肿瘤“三恶”宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢肿瘤 　 宫颈癌 内膜癌 卵巢肿瘤 原因 宫颈长期受刺激、HPV 雌激素高度影响 卵巢持续排卵 病理 ·鳞癌，最多见·腺癌·鳞腺癌 ·腺癌，最多见·浆液性腺癌·透明细胞癌 ·上皮性卵巢肿瘤最多见，好发于中老人·生殖细胞肿瘤，好发于儿童青少年；·性索-间质细胞瘤，分泌雌激素；·转移性肿瘤 转移途径 直接蔓延 淋巴转移 直接蔓延、腹腔种植播散及淋巴转移 临床表现 接触性出血 绝经后阴道流血 腹胀、腹水、腹部包块；蒂扭转：急腹症 辅助检查 筛查：宫颈刮片（TCT）确诊：活检 分段诊刮（先管后腔） ·肿瘤标志物：上皮癌（CA125）内胚窦瘤（AFP）、颗粒细胞瘤和卵泡膜细胞瘤（E）·腹水找瘤细胞；·腹腔镜活检； 治疗 原则：ⅡA以前首选手术ⅡB以上放疗 原则：Ⅰ、Ⅱ期单纯手术；Ⅲ期以上手术＋化疗 原则：ⅠA.ⅠB期分期手术≥ⅠC肿瘤减灭术＋化疗 1.宫颈上皮内瘤样病变：·CINⅠ：按炎症处理，随访；·CINⅡ：电熨、冷冻、激光、锥切；·CINⅢ：子宫全切；有生育要求则锥切。 Ⅰ期——全子宫切除术加双侧附件切除Ⅱ期——改良广泛性子宫切除术及双侧附件切除术＋盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫 无性细胞瘤对放疗最敏感；化疗方案： 2.Ⅰa1（镜下早期浸）：全子宫切除术3.Ⅰa2期：改良的广泛性全子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫4.Ⅰb1～Ⅱa1：广泛性子宫切除术＋盆腔淋巴结清扫术5.Ⅰb2～Ⅱa2期：放疗＋手术＋放疗 Ⅲ期和Ⅳ期：肿瘤减灭术＋化疗 1.卵巢恶性生殖细胞肿瘤和性索间质细胞肿瘤最常用化疗方案是——BEP（博来霉素＋依托泊苷＋顺铂方案）2.卵巢上皮癌的一线首选化疗方案是——TC 　　　　一、宫颈肿瘤　　【考点链接】　　　　临床表现　　1.症状 CIN及早期宫颈癌无特殊症状。偶有阴道排液增多，也可有接触性出血，病变发展后可出现以下症状：　　（1）阴道流血：早期为接触性出血；后期则为不规则阴道流血。晚期因侵蚀大血管可引起大出血。一般外生型癌出血较早，量多；内生型癌则出血较晚。　　（2）阴道排液：白色或血性，稀薄如水样或米泔状，继发感染时可有大量泔水样或脓性恶臭白带。　　（3）晚期症状：根据癌灶累及范围，可出现不同的继发症状。邻近组织器官及神经受累时，可出现尿频尿急、便秘、下肢肿胀、疼痛等症状；癌肿压迫或累及输尿管时可引起输尿管梗阻、肾积水及尿毒症：晚期患者有贫血、恶病质等全身衰竭症状。　　2.体征 CIN、镜下早期浸润癌及极早期宫颈浸润癌，局部无明显病灶，宫颈光滑或仅见局部红斑、白色上皮，或宫颈糜烂表现。随宫颈浸润癌生长发展可出现不同体征。外生型者宫颈可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，质脆易出血；内生型表现为宫颈肥大、质硬、颈管膨大：晚期癌组织坏死脱落形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时可见赘生物生长；宫旁组织受累时，三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻骨盆。 　　　　 　　A.每3～6个月随诊刮片，必要时活检　　B.全子宫切除术　　C.宫颈锥切术加密切随访　　D.子宫根治术，可保留卵巢　　E.放疗　　以下诊断适用于哪种治疗　　1.CINⅠ级　　2.CINⅢ级，未生育　　3.27岁，镜下诊为宫颈癌Ⅰa2期　　4.宫颈癌Ⅱb期 ?? 『正确答案』1.A，2.C，3.D，4.E 　　【考点链接】　　宫颈上皮内瘤样病变（CIN）的处理原则——　　 　　 　　A.宫颈病变直径大于4cm，双侧主韧带增粗　　B.病变侵犯阴道上2/3，双侧主韧带无增粗　　C.病变侵犯阴道下1/3，右主韧带条索状增粗达盆壁　　D.病变侵犯左侧主骶韧带达1/2，左输尿管扩张，肾盂积水　　E.癌组织穿透基底膜深度4mm，宽度7mm 　　1.宫颈癌Ⅱa期 　　2.宫颈癌Ⅲb期 　　3.宫颈癌Ⅱb期 　　4.宫颈癌Ⅰa期 ?? 『正确答案』1.B，2.C，3.A，4.E 　　【考点链接】宫颈癌的临床分期—— 0期 原位癌 Ⅰ期 癌灶局限于子宫颈 Ia期 肉眼未见癌灶，仅在显微镜下见浸润癌。 Ia1期：间质浸润深度≤3mm，宽度≤7mm；Ia2期：间质浸润深度3mm～5mm，宽度≤7mm； Ib期 临床可见癌灶局限于子宫颈，或显微镜下可见癌灶超过Ia范围 Ib1期：临床见病灶最大直径≤4cm;Ib2期：临床见病灶最大直径＞4cm; Ⅱ期 癌灶已超出宫颈，但未达盆壁; 癌累及阴道，但未达阴道下1/3 Ⅱ