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贵州省“千人留学计划”申请表 申请人基本信息 姓名 性别 出生日期 请贴一寸照片 政治面貌 籍贯 民族 身份证号 特长 所在学校 学习专业 年级 联系电话 电子邮件 综合能力 英语能力 熟练□ 一般□ 较差□ 有何英语能力测评证书 无□ CET-3□ CET-4□ CET-6□ TEM-4□ TEM-8□ IELTS□ TOFEL□ 其他（请注明）__________________________ 计算机能力 熟练□ 一般□ 较差□ 有何计算机能力测评证书 无□ 有□ （请注明证书类别）_____________________ 其他外语能力 请注明外语种类： _______________ 熟练□ 一般□ 较差□ 有何外语能力测评证书 无□ 有□ （请注明证书类别）_________ 留学计划 （含留学时长、留学专业、学习进度安排，预期目标等，可另附页） 自我评价 （请从专业能力、沟通合作能力、心理素质、适应能力等方面评价） 申请人签名： 申请时间： 年 月 日 派出单位意见 （请注明学生选拔考核成绩、拟派出可利用校际合作项目、拟派往国家（地区）、拟派出时长等方面）