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特种设备延期检验申请表（受理编号 ） 申请单位（章） 申请日期 年 月 日 延期设备类型 设备数量 所附清单第 至 号 共 台设备申请延期检验。 申请延期检验的原因 延期期间拟采取的监控措施 （不够填写，可另附页） 安全监控责任部门 安全监控责任人 联系电话/传真 电子邮箱 安全责任声明: 在检验延期期间，我单位将对以上设备实施有效安全监控, 做好监控记录，对延期期间的设备安全负完全责任；在延期期满前，我单位将申报并安排以上设备实施定期检验。 单位负责人(签字): 年 月 日 检验机构意见 年 月 日（公章） 注册机构报备意 见 年 月 日（监察专用章） 填报说明:1、本表一式四份,使用单位管理、检验机构、注册机构及下级监察机构各存一份. 2、延期检验时间机电类设备在1个月内、承压类在3个月内的,由检验机构在延期检验申请表上直接签署意见，抄送注册机构和下级监察机构存档；延期检验时间机电类设备在1个月以上、承压类在3个月以上的,由检验机构在延期检验申请表上签署初审意见，并报注册机构办理备案手续、签署备案意见，抄送下级监察机构存档附件3-2 申请延期检验设备清单(受理编号 ) 序号 设备类别 设备名称/型号 (或注册代码) 出厂编号 单位内部编号 安全等级(或检验结论) 报告书编号 检验日期 下次检验日期申请延至 检验单位 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 以上第 至 号共 台设备申请延期检验. 申请单位(章): 年 月 日