结直肠癌肝转移外科治疗进展(1).pptVIP

前言 肝脏是结直肠癌血行转移最主要的靶器官，结直肠癌肝转移（colorecta cancer liver matastases）是结直肠癌治疗的重点和难点之一。15%～25%的结直肠癌病人在确诊时即合并肝转移，而另有15%～25%的病人将在结直肠癌原发灶根治术后发生肝转移，其中绝大多数（80%~90%）的肝转移灶无法获得根治性切除。 结直肠癌肝转移也是结直肠癌病人最主要的死亡原因，肝转移灶未经治疗的病人其中位生存期仅6.9个月，无法切除病人的5年存活率接近0，而肝转移灶能完全切除病人的中位生存期为35个月，5年存活率可达30%～50%。 研究表明，有一部分最初肝转移灶无法切除者经治疗后可以变为可切除病灶。因此，通过多学科合作团队对结直肠癌肝转移病人进行全面评估，个性化地制定治疗目标，开展相应综合治疗，以预防结直肠癌肝转移的发生、提高肝转移灶手术切除率和5年存活率。 同时性肝转移（synchronous liver metastases）是指结直肠癌确诊时发现的或结直肠癌原发灶根治性切除术后6个月内发生的肝转移； 异时性肝转移（metachronouslivermetastases）指结直肠癌根治术6个月后发生的肝转移 诊 断 影 像 学 诊 断 超声： 术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％， 术中超声（IOUS）32％术前未发现＜1cm病灶 CT 敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％， CT动脉－门脉成像（CT－AP） 磁共振（MRI）敏感性约为84％。 正电子发射断层成像术(PET) 诊断准确率 ＞1cm病灶的为97％ ≤1cm为43％ 总的敏感率为95％ 假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿 血液学检查 肝脏酶谱：AKP、LDH、γ- GT 肿瘤标志物（TM）的检测 胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199 乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153 前列腺癌：PSA等 血清原癌基因c-erbB2的检测 结直肠癌确诊时肝转移的诊断常规检查 对已确诊结直肠癌的病人，除血清CEA、CA19-9检查及病理分期评估外，应常规行肝脏超声和（或）增强CT等影像学检查以了解有无肝转移的发生，对于怀疑肝转移的病人可加行血清AFP和肝脏MRI检查（1a类证据，A级推荐）。 PET-CT检查不作为常规推荐，可在病情需要时酌情应用（2a类证据，B级推荐）。 肝转移灶的经皮针刺活检仅限于病情需要时应用（4类证据，C级推荐）。 结直肠癌手术中必须常规探查肝脏以进一步排除肝转移的可能，对可疑的肝脏结节可考虑术中活检（3a类证据，B级推荐）。 结直肠癌原发灶根治术后的随访 结直肠癌根治术后，应对病人密切随访，了解有无肝转移的发生。 （1）每3~6个月进行1次病史询问、体格检查和肝脏超声检查，持续2年，以后每6个月1次直至满5年。 （2）每3~6个月检测1次CEA、CA19-9等适当的肿瘤标 记物，持续2年，以后每6个月1次直至满5年（1a类证据，A 级推荐）。 （3）Ⅱ期和Ⅲ期结直肠癌病人，建议每年进行1次胸、 腹、盆腔增强CT扫描，共3~5年（1b类证据，A级推荐）。怀疑肝转移的病人应加行MRI检查，PET-CT扫描不作常规推荐。 术后1年内应进行电子结肠镜的检查，若发现异常，需在1年内复查；否则术后第3年复查，以后每5年1次。如果病人发病年龄＜50岁则应适当增加电子结肠镜的检查频度。对于行结直肠癌根治术前因梗阻等原因无 法行全结肠镜检查的病人，应在术后3~6个月内完成首次电子结肠镜检查。 结直肠癌肝转移灶完全切除术后的随访 结直肠癌肝转移灶完全切除（R0）术后，对病人也应进行密切的随访，了解有无肝转移复发。 （1）根据术前肿瘤标记物的升高情况，建议术后2年内,每3个月随访血清CEA、CA19-9等肿瘤标记物， 以后的3~5年内每6个月随访1次。 （2）术后2年内每3～6个月进行1次胸、腹、盆腔增强CT扫描，以后每6~12个月进行1次，共5年，不推荐行常规PET-CT扫描。 （3）其他随访内容和频次参照结直肠癌原发灶根治术后的随访进行。 结直肠癌及其肝转移的相关基因检测 KRAS检测推荐在所有结直肠癌肝转移的病人中进行KRAS第2外显子12、13密码子的检测。结直肠癌原发灶和转移灶的KRAS基因状态大多无差别。 BRAF检测建议在KRAS基因野生型的结直肠癌肝转移病人中进行检测，作为预后的预测指标。 UGT1A1检测UGT1A1是伊立替康的药物代谢酶，其基因的多样性会显著影响该酶的活性。非野生型的 UGT1A1病人接受伊立替康化疗，可能会增加Ⅲ度以上骨髓抑制以及腹泻的风险。 组0病人其肝转移灶完全可以R0切除，这类病人的治疗目的就是使其获得治愈。应该围绕手术治疗进行相应的新辅助或（和）辅助治疗，以降低手术