大量出血输血和输液1.docVIP

大量出血的输血与输液 南昌市第一医院麻醉科 邓捩根 给大量出血下一个定义是很困难的，能在循环系统上引起变化的出血量在成人大约需要出血1000ml以上（20ml/kg）。手术中测定出血是可能的，但在上消化道大出血，外伤性大出血时，测知出血量多不可能。本文所谓大量出血乃指出血引起休克或有陷入休克之危险而言，并就其输血，输液问题加以论述。 一、出血休克疗法的变迁 在第二次世界大战和以后的一些战争中以及交通事故中所发生的流血，出血性休克的研究有划时代的发展。1960年前的疗法将输血作为理想的补充疗法，并认为输血量应是出血量的1.2~1.5倍以上。然而，在1961年有关细胞外液量的概念和认识了乳酸林格液的疗效性后，才是真正的重大的发展因素。而90年代中期国内外发生了更的改变，有大量的代血浆产品的问世。此后有关出血性休克病理生理的研究，所以不仅限于循环出血，也包括末梢循环，细胞体液、组织代谢以及酸碱平衡。其间输血学的进步，不仅对血清肝炎，而是对免疫学、血液学也积累了一些新的知识，在60年后半期，有人认为：“出血就输血”的观念对机体并不一定有利，所谓白的血液即乳酸林格液及代血浆大量使用，特别是越南战争的经验等，进一步认识到维持胶体渗透压的重大性，也检讨了乳酸加林格氏液给过的害处，现在大量出血输液疗法的要点是： 1、补充循环血量； 2、改善末梢循环； 3、恢复有效的细胞外液量； 4、预防和纠正代谢性酸中毒； 5、其它。 二、出血的病理生理 休克的成立机理如图1所示。即循环血量减少，动脉压下降，招致末梢血量减少。对机体保持体内环境恒定，在初期则使末梢血管收缩以减少血液的灌流量，维持血压，同时，经过血管壁直接将组织液送进静脉内，增加血浆量，尽量使功能性的循环血量维持得比较正常。然而出血量再多，末梢血管的收缩状态长期持续，则毛细血管血流发生障碍，可引起血液沉积，末梢循环的障碍严重，致组织缺氧。因此，进一步引起代谢性酸中毒，毛细血管的透过性增加，血浆成份漏出血管外，血管内血流量减少，血液粘稠性增高，血球成份凝聚，致引起弥漫性血管内凝血（DIC），从而成为不遂性休克。出血性休克时细胞外液明显减少，一般失血30~50%时，经测定可减少两升左右细胞体液。 出血急速、有碍机体的调节稳定，来不及组织液进入静脉而补充血量，循环血量虽只减少了20%左右，也可引起休克。 另外，乳幼儿、老年人以及所有身体虚弱者，还有贫血、低蛋白血症、脱水、电解质紊乱而处于休克边缘者，纵然是更少量的出血，亦可使之陷入危重状态。 三、输血：出血的治疗，如上所述有4个主要方面，输血的各种感染率高达15%以上，如肝炎、霉毒、艾滋病等。如果出血量少，就没有输血的必要，有人称1500ml以内的出血，补充电解质液和胶体（乳酸林格氏液和菲克雪浓代血浆等）即可，没有输血的必要，当然大量出血时，必要的输血量的比率就要增加，附带说明，机体出血时，能维持氧搬运能力的安全阈是血红蛋白10%。 循环血量减少 循环血量减少 心搏出量减少 心搏出量减少 血液浓缩 血液浓缩 血浆漏出 血浆漏出 毛细血管通透性增加 毛细血管通透性增加 中间代谢产物蓄积组织缺氧末梢循环障碍休克恢复动脉血压下降 中间代谢产物蓄积 组织缺氧 末梢循环障碍 休克 恢复 动脉血压下降 血红细胞压积30%，血红蛋白6克%，血红细胞压积16~20%，就可保证安全。输血时不好解决的问题实际上是出血量和程度的判断问题。 测定循环的血量是固然好，但不是紧急性情况下日常可行的临床检查方法，一般推算出血量是通过血液检查，有人报告可根据表1所载，这种情况在出血后一定时间，血液自己稀释后才能出现。然而，实际上往往在检查血液的同时，必须进行紧急治疗。 出血程序的判断标准 中心静脉压（CVP）的测定以反映血管的充盈程度，出血和输血引起循环发生变化，在静脉系统比动脉系统更早期地表现出来，这一点是很有用的。测定技术比较简单，且能连续测定，同时可预知是否液体用量，是最可信赖的方法，一面测量CVP、一面尚可参阅循环血量不足计算图，找出必要的输血量，这在临床上是很有用的方法。 输血速度也是重要的，健康人快速输血每分钟超过40-60毫升，即可发生危险，但在快速出血时，却能耐受比较大量的快速输血，据称每分钟输血60-100毫升也不致引起循环障碍。应以血压为标准决定输血速度，据20年前的实验数字是这样：血压90mmHg时，1小时内可输血500毫升，降为80mmHg 时 1000毫升，60mmHg 时1500毫升。术中出血的输量见2。 表2 术中出血的输血和输液 出血量 输血 输液 0-750ml 不输血 乳酸林格液、明胶代血浆等 750-1000ml 根据情况施行 代血浆1000ml，乳酸林格液1500ml 1500-3000ml 出血量的70%以上 输血之外，代血浆2000