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（建设项目名称）试生产（使用）方案备案申请表 建设单位 单位名称 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 法定代表人 安全生产负责人 企业登记注册机关名称 对建设项目投入试生产（使用）的意见： 负责人：（签字）　　　　　　　　　　 （加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 建设项目所在单位 单位名称 通讯地址 邮政编码 电子邮箱 经济类型 联系电话 传真电话 主要负责人 安全生产负责人 企业登记注册机关名称 申请试生产（使用）的理由及试生产（使用）准备情况： 主要负责人：（签字）　　　　　　　　　　（加盖公章处） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日 设计单位 单位名称 通讯地址 经济类型 联系电话 邮政编码 资质等级 证书编号 业务范围 法定代表人 项目负责人 对建设项目投入试生产（使用）试生产（使用）试生产（使用）试生产（使用）试生产（使用）试生产（使用） 同意试生产，同意上报。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 负责人：（签字）　　　　　　　　　　　　（加盖公章处） 年　　月　　日 申请文件、材料清单（在“□”中用“√”勾选 ）： □试生产（使用）方案备案表； □试生产（使用）方案； □设计、施工、监理单位对试生产（使用）方案以及是否具备试生产（使用）条件的意见；当地安全监管部门意见; □专家对试生产（使用）方案的审查意见； □安全设施设计重大变更情况的报告； □施工过程中安全设施设计落实情况的报告； □组织设计漏项、工程质量、工程隐患的检查情况，以及整改措施的落实情况报告； □建设项目施工、监理单位资质证书（复制件）； □建设项目质量监督手续（复制件）； □主要负责人、安全生产管理人员、注册安全工程师资格证书（复制件），以及特种作业人员名单； □从业人员安全教育、培训合格的证明材料； □劳动防护用品配备情况说明； □安全生产责任制文件，安全生产规章制度清单、岗位操作安全规程清单； □设置安全生产管理机构和配备专职安全生产管理人员的文件（复制件）。