新生儿科诊疗管理与持续改进.DOC

五、新生儿科诊疗管理与持续改进 2011.9.4cha-zhw修改稿 【概述】 应当按照《新生儿病房建设与管理指南（试行）》的要求，为为本节标准设置依据、要达到目标与重点 评审标准评定要素与方法MQI.5.1应当按照《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的要求，建立符合规范的新生儿病室。科室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的基本要求。MQI.5.1.1 新生儿科设置《新生儿病房建设与管理指南（试行）》的基本要求【“C”级】 新生儿病房应当设置在相对独立的区域，与普通儿科病房分隔，不得混合，接近新生儿重症监护病房 新生儿病室的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。 环境条件满足诊疗需要，工作区域应包括医疗区、接待区、配奶区、洗浴区等符合医院感染规范要求 新生儿病室医师人数与床位数之比应当为0.3:1以上，护士人数与床位数之比应当为0.6:1以上。 新生儿病房实施责任制护理，新生儿专业人员担任【“B”级】 除达到“C”的要求外，还应 新生儿病室负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上专业技术职务任职资格的医师担任 新生儿病室护理组负责人应当由具备主管护师以上专业技术职务任职资格且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任 医师人数与床位数之比应当为0.3:1以上， 新生儿病房医护人员梯队合理（即技术职称中：高：中：初=0.2:0.4:1 ，护士=0.1:0.5:1） 应设置隔离病室 【“A”级】 除达到“B ”的要求外，还应 新生儿病房应分别设置早产儿病室和足月新生儿病室 新生儿病房应设置重症监护室（NICU），床位数应与普通床位数之比1:10MQI.5.2由有资质的医师和护士按照制度、程序与病情评估结果为患儿提供规范服务评审标准评定要素与方法MQI.5.2.1 患者病情评估/诊断管理【“C”级】 1. 医院有患者病情评估/诊断管理制度、操作规范与程序 1）患者病情评估重点范围 2）评估人于资质 3）评估标准与内容 4）时限要求 5）记录文件格式等 2.医院对流程科室医生与护士培训 3.在申请评审前已执行 4.由必要的主管职能部门（医务处、护理部） 5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求 【“B”级】 除达到“C”的要求外，还应 有记录证实患者病情评估/诊断的结果用于为诊疗（手术）方案（计划）提供依据和支持 有记录证实管理职能部门执行监管的责任 在申请评审前已执行一年以上【“A”级】 除达到“B”的要求外，还应 监管检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实 在申请评审前已执行一年以上MQI.5.3设备、药品配置处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备，熟练掌握新生儿心肺复苏的基本技能。评审标准评定要素与方法MQI.5.3.1 各种抢救设备，熟练掌握新生儿心肺复苏的基本技术【“C”级】 1.新生儿病房应相对独立于普通病房之外，并定期进行病房消毒处理 2.新生儿病房应当配备吸痰和吸氧装置、复苏设备、暖箱、辐射抢救台、微量输液泵、蓝光治疗仪等基本设备 3.具备有加温湿功能的空气-氧气混合仪吸氧设备和/或鼻塞式CPAP吸氧仪 4.具备床边血气分析、X先摄片、超声诊断等基本技术支持的程序与能力 5. 医护人员经过新生儿窒息复苏专科技术培训并考试合格【“B”级】 除达到“C”的要求外，还应 NICU病房应具备空气净化装置，布局合理，每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米 NICU中应具备新生儿专用呼吸机（常频或高频）、移动X线摄片机、移动彩色多普勒超声诊断仪等专用设备 医护人员定期进行规范化培训并考核合格【“A”级】 除达到“B”的要求外，还应 具备开展CT、MRI、脑功能监测与检查、肺功能监测与检查等技术支撑 医护人员进行年度规范化的再培训，并考核合格 具备危重新生儿转运设施与能力MQI.5.4医院感染监控管理对重点项目有预防与监控方案、有质量控制指标，并能得到切实执行。评审标准评定要素与方法MQI.5.4.1 医院感染监控管理【“C”级】 1. 科室应有专/兼职人员负责医院感染管理工作，实行科主任和科护士长负责制 2科室医院感染管理人员由主治医师和主管护士组成，职责明确 3.科室院感管理人员定期总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书面记录 【“B”级】 除达到“C”的要求外，还应 1. 科室有专职负责医院感染管理小组，并制定院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案 2. 科室能按照制度和流程要求，检查落实情况，并记录（问题和缺陷） 【“A”级】 除达到“B”