未成年人照片使用免责书（适用于18 岁以下的参加者） - NYC Parks.PDF

City of New York Afterschool Program Parks Recreation Photo Release Form /parks September 15, 2014 –June 12, 2015 未成年人照片使用免责书 （适用于18 岁以下的参加者） 本人， 为Afterschool Program (“Program”) 参加者__________________ （“本人孩子”）的家长或法定监护人，该项目系由New York City Department of Parks Recreation 在位于纽约 ______________________________________ 的__________________________ Recreation Center (“Recreation Center”) 所举办。 本人特此同意，由City of New York (“City”)、公园或代表前述机构行事的任何其它授权代表发布 并使用本人孩子的姓名和/或肖像（“肖像”），供推广、宣传、广告之用或供其它形式或媒体使用。 肖像包括但不限于照片、声音和/或录像制品、电影、广播、手册、出版物、报告、网页、宣传资 料或以当前存在或以后问世的任何媒介或格式展现的任何其它音像、电子、打印、有形作品，和/ 或任何这些作品的复制品。本人同意，所涉及的实际材料应归City 所有，对于在该材料中使用本 人孩子的姓名和/或肖像，本人及孩子均无任何审核或批准权。 对于因按照本免责条款使用本人孩子的姓名和/或肖像而产生的任何及一切索赔、要求、或诉因， 本人特此使City、公园及其相关雇员、代理人、附属机构、赞助人或其他代表免责和不受损失。 本人了解并同意，对于City 使用本人孩子的姓名和/或肖像，本人及本人孩子将不会受到任何方式 的补偿。 未成年人姓名（正楷）：___________________________________________ 年龄：_______ 家长/监护人签字：____________________________________________ 日期： __________ 家长/监护人姓名（正楷）：______________________________________________________ 地址： ______________________________________________________________________ 电话：______________________________________ 电子邮箱：_______________________ FOR OFFICIAL USE ONLY (仅供官方使用) Purpose of Photograph: 照片用途： ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ Authorized Staff Signature （授权人员签字）