全胃切除Roux-en-Y吻合术后桥袢梗阻和处理.doc

全胃切除Roux-en-Y吻合术后桥袢梗阻及处理 喻祖胜 1 江洪2周娇群 1 骆明远 1 目的探讨的病因、发生机制、诊断和治疗方法。方法对临床资料进行回顾性分析。结果结论多因素的，胃镜检查是诊断及鉴别机械性梗阻的重要手段。采取非手术疗法可治愈障碍，手术。 M/F 分化程度 肿瘤分期 肿瘤分区 高 中 低 A B C 单一 区 二区 以上 66+/-7.2 42/20 12 19 31 8 21 33 8 54 均因胃癌行全胃切除，食道-空肠Roux-en-Y吻合，术后3个月-2年出现进食后，恶心、呕吐或食道返流等症，禁食后症状可有好转，呕吐物不含胆汁样液，呕吐后症状好转，腹不膨隆，肠鸣音不亢，钡餐检查可见钡剂通过吻合口，受阻于其下的空肠，并可有受阻的空肠及食道不同程度逆向运动。 2、治疗方法 2.1、其中35例腹部平片款见明显异常，胃镜可通过吻合口，见吻合口下空肠粘膜水肿，镜身无法通过（见图），追问病史均有不同程度暴饮暴食史，排除肿瘤复发、水电解质异常、吻合口溃疡、糖尿病等，考虑功能性梗阻，予胃肠减压、静脉高营养等对症支持治疗，该35例由于病程较长，大都有不同程度的低蛋白血症，同时予纠正低蛋白及胃管内灌注高渗液，以减轻肠粘膜水肿，4-6周后顺利恢复出院。 2.2、20例因腹部平片可见高位液平，经保守治疗48-72小时无效或症状加重，予行剖腹探查，术中见吻合口下肠袢束带压迫，予松解束带后顺利出院。 2.3、7例腹部CT及B超检查见多发肿瘤及腹水等晚期症状，考虑肿瘤腹腔内播散，未予进一步处理，自动出院。 讨论： Roux-en-Y吻合作全胃切除后的一种吻合方式，共操作相对复杂，但具有减少术后胆胰液返流优点，Roux-en-Y吻合桥袢梗阻，在临床上也时有所见，桥袢一旦发生梗阻，由于位置较高，常不一定具备典型肠梗阻症状、体症，各种检查往往无阳性发现，易耽误治疗造成严重后果，而且由于Roux-en-Y肠袢梗阻病因各不相同，预防和治疗不尽相同。 功能性梗阻是桥袢梗阻最常见原因之一，原因尚不肯定，而且可能是综合性的，一般认为，桥袢功能性梗阻，可能由以下原因：因空肠切断，Roux-en-Y空肠肠袢缺乏来自十二指肠起博点活动，Roux-en-Y空肠袢后产生异位起博电位，表现为非传导性和向口传导性电活动。上消化道连续性发生改变，食糜、消化液改道，引起消化道激素释放发生变化。最近有学者发现Roux-en-Y的动力异常的发生与空肠袢内细菌的过度生长有关，可能与以下因素有关：①由于全胃切除Roux-en-Y空肠袢内灭菌能力减低。②由于Roux-en-Y空肠袢非传导性与向口传导性难以清除肠袢内细菌的能力。③Roux-en-Y空肠内SigA分泌减少，导致肠袢内免疫力低、灭菌能力降低，综上术原因， Roux-en-Y空肠袢内细菌易于繁殖及过度生长，加重了动力紊乱。 该种类型的梗阻治疗，一旦明确诊断即应以非手术治疗，禁食是必要的，必要时可予持续胃肠减压，同时使用多巴胺受体拮抗剂，如胃复安、莫沙比例等恢复肠道协调运动，由于该类病人病程较长，往往合并有低蛋白血症及肠粘膜水肿，故纠正低蛋白血症及高渗液胃管内冲洗也是必要的。抗生素的使用。同时加强营养支持治疗和注意水电解质平衡。本组35例经上述治疗均取得满意效果。该种类型梗阻预防，由于闭袢式Roux-en-Y梗阻由于是不离断空肠，不影响十二指肠起博点电生理传导，同时也可以抑制空肠袢异位起博电位，除此之外，本组35例均有不同程度的暴饮饱食，故饮食调理及加强体质也是必不可少的。 Roux-en-Y桥袢机械性梗阻，主要原因为肠袢导致粘迂曲、扭转和内疝，甚至发生穿孔坏死。桥袢梗阻由于位置较高常不一定具备典型的肠梗阻症状，易发生耽误诊断及治疗，由于发生后即可引起各种病理生理改变，甚至危及生命，因此，一旦明确诊断，手术治疗是有效的治疗措施，手术原则是解除梗阻原因，切除坏死或过长桥袢，建立正常消化道关系。本组三例术中探查，均发现肠袢有不同程度过长、迂曲，并且突入粘连束带间隙，均予束带松解，切除过长肠袢，保持肠袢约30cm，术后顺利恢复出院，Roux-en-Y吻合术桥袢梗阻主要原因是桥袢过长，故预防该类型梗阻规范Roux-en-Y吻合术至关重要，由于过短肠袢易发生返流，过长又易梗阻，故作者认为桥袢长度控制在30cm左右比较适宜。 上述二种类型梗阻与肿瘤病理类型，分化程度，分期及肿瘤侵润程度是否有关，由于病例数量少，有待于进一步的统计分析。 对于肿瘤浸润引起梗阻，除非术前能明确为单发肿瘤引起梗阻一般谨慎手术。 综上所述，桥袢梗阻比较罕见，而且常不一定具备典型的肠梗阻症状，易发生耽误诊断及治疗，由于位置比较特殊，早期可能就有病理生理改变，发生后往往后果严重。故早期诊断及