基于城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见.docVIP

关于城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理的实施意见 ? 各区县劳动保障局、财政局、卫生局： 为进一步完善城镇居民基本医疗保险制度，减轻城镇居民普通门诊医疗费用负担，逐步提高城镇居民基本医疗保障水平，根据安徽省人力资源和社会保障厅、财政厅、卫生厅《转发人力资源社会保障部财政部卫生部关于开展城镇居民基本医疗保险门诊统筹的指导意见的通知》（皖人社发[2009]37号）以及《中共黄山市委黄山市人民政府关于深化医药卫生体制改革的实施意见》（黄字[2009]10号）的精神，结合本市实际，现就城镇居民基本医疗保险普通门诊统筹管理提出以下实施意见： 一、基本原则 普通门诊医疗统筹（以下统称“门诊统筹”）遵循以下原则： 1、立足基本保障，低水平起步，逐步减轻参保人员普通门诊医疗费用负担。 2、按照就近就医、方便管理的原则，主要依托社区卫生服务中心（站）等基层医疗卫生机构，实行约定式医疗服务，引导参保人员就近就诊，合理利用医疗资源。 3、普通门诊医疗费实行统筹管理，统筹基金使用坚持以收定支、收支平衡、略有结余的原则。 二、适用范围 已参加黄山市城镇居民基本医疗保险，并按时足额缴纳城镇居民基本医疗保险费，在参保地普通门诊定点医疗机构内，就近选择一家作为自己的约定门诊医疗机构（以下简称约定机构）的参保人员，均为门诊统筹保障对象。 三、费用筹集 门诊统筹筹资标准为各类在校学生、少年儿童每人每年20元，其他非从业城镇居民每人每年40元，所需费用由参保所在地的医疗保险经办机构从城镇居民基本医疗保险基金中按年度一次性划入，参保人员个人暂不另行缴费。 门诊统筹基金的筹资标准随着经济发展水平和城镇居民门诊统筹基金的使用情况适时调整。 四、门诊统筹待遇 （一）支付范围 1、符合基本医疗保险诊疗项目范围、医疗服务设施范围、及《安徽省基本医疗保险和工伤保险药品目录》（以下简称《药品目录》）范围内的门诊医疗费用。 普通门诊统筹药品目录和医疗服务及诊疗项目目录的范围将根据实际运行情况和国家、省有关规定进行调整。 2、参保人员在门诊使用乙类药品和医疗服务及诊疗项目时，应先按规定比例自付，再按规定享受相关待遇。 3、学生、少年儿童发生无责任人的意外伤害事故，其享受意外伤害补偿的门诊医疗费，以及办理城镇居民基本医疗保险特殊病种的参保人员，其规定病种的门诊医疗费用，不得重复列入普通门诊统筹基金支付范围。 （二）支付标准 门诊统筹设立单次门诊支付比例、限额和年度最高支付限额。参保人员每次在约定机构门诊发生的符合前述支付范围的医疗费用，门诊统筹基金按40%的比例支付，单次门诊支付限额为20元。在一个结算年度内门诊统筹基金最高支付限额为100元。 超过基金支付限额以上门诊医疗费用由参保人员个人自付。 （三）有下列情形之一的，不得享受门诊统筹待遇 1、参保人员没有选定约定机构，以及未经约定机构批准到选定的约定机构外就诊的； 2、个人故意所导致的医疗费用，如自杀、自残等（精神病除外）； 3、因违法犯罪、吸毒、酗酒、斗殴等发生的医疗费用； 4、在交通事故、意外事故、医疗事故等明确由第三方负责的； 5、明确由工伤、生育保险支付的医疗费用。 五、门诊统筹就医就诊管理 （一）门诊医疗实行约定式服务 1、各级医保经办机构应及时告知凡参加黄山市城镇居民基本医疗保险的人员在办理参保或续保手续时，须在当地普通门诊定点医疗机构内，就近选择一家作为自己的约定机构签约就医就诊。 2、参保人员在下一参保结算年度需变更约定机构的，应在办理参保或续保手续前到原约定机构办理注销手续，并到新约定机构办理签约手续。未办理变更手续者，原签约在下一年度继续生效。 （二）参保人员就医管理 1、参保人员在约定机构就医时应出示医疗保险证，约定机构要认真核实参保人员身份，将就医信息及时录入计算机上传至医疗保险经办机构。诊疗后，应打印医疗保险发票和结算单，按结算单收取患者个人自付部分费用，其余部分由约定机构与医疗保险经办机构按规定结算。 2、参保人员在约定机构门诊就医，免收挂号费。 3、参保人员在约定机构门诊就医，约定医院处方开具要严格执行卫生部《处方管理办法》。 4、参保人员就医时，通过约定机构治疗仍不能明确诊断者，应逐级转到上一级定点医疗机构治疗。因约定机构条件有限并经约定机构批准转往市区其它定点医疗机构门诊治疗时，其转诊后的门诊费用先由患者垫付，再到约定机构按规定进行审核报销。 5、参保人员因危、急、重症等情况在门诊实施紧急抢救后，直接转入住院治疗前发生的门诊医疗费用，如在城镇居民基本医疗保险住院统筹基金支出的，不得重复在普通门诊统筹基金中支付。 六、门诊统筹费用结算和服务考核 （一）费用结算。各级医疗保险经办机构与约定机构按“定额包干、每月预付、年度结算”的方式进行结算。 1、定额包干：当年度选择该约定机构的参保人员门诊统筹费总