海口市公共场所卫生许可.docVIP

海口市公共场所卫生许可 申报审批服务表 申报单位： （盖章） 负 责 人： （签名） 编 号： 填表日期： 年 月 日 印制单位：海口市卫生局 申 请 者 基 本 信 息 申 请 单 位 经 济 性 质 单位负责人 法定代表人 经 营 地 址 电 话 注 册 地 址 使 用 面 积 职 工 人 数 应体检人数 固定资产 （万元） 原卫生许可证号 竣工验收认可书号 申 报 内 容 申请许可项目： 申报材料（所提供的材料有者请划“√”） （1）建设项目设计卫生审查认可书(新申办时提供) （2）建设项目竣工卫生验收认可书(新申办时提供) （3）经营单位地址方位示意图、经营项目总平面布置图及各功能间（卫生设施）平面布局图(新申办时提供) （4）经营单位卫生管理规章制度及卫生管理组织 （5）工商名称核准通知书(新申办时提供)或工商营业执照副本复印件 （6）法人、负责人身份证明、1张一寸相片 （7）从业人员有效健康体检证明 （8）设备布局及工艺流程图 （9）原卫生许可证原件 （10）卫生检测或评价报告、集中空调通风系统卫生检测或评价报告（如使用） （11）其它 卫生设施： 以下信息由申报者填写 以下信息由相关部门填写 审批服务信息 相关部门意 见 签名： 日期： 年 月 日 初核意见 签名： 日期： 年 月 日 复核意见 签名： 日期： 年 月 日 审核意见 签名： 日期： 年 月 日 发证信息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人 领证人 联系电话 身份证号码 备注 附件5.4（范例） 海口市公共场所卫生许可 申报审批服务表 申报单位：海南中视电影城有限公司（盖章） 负 责 人： 刘文军 （签名） 编 号： 填表日期：2014年 1 月 14 日 印制单位：海口市卫生局 申 请 者 基 本 信 息 申 请 单 位 海南中视电影城有限公司 经 济 性 质 民营 单位负责人 刘文军 法定代表人 刘文军 经 营 地 址 海南省海口市国兴大道68号 电 话 注 册 地 址 海南省海口市国兴大道68号 使 用 面 积 31000 m2 职 工 人 数 43 应体检人数 15 固定资产 （万元） 6000 原卫生许可证号 竣工验收认可书号 海卫公验字[2014]B02 申 报 内 容 申请许可项目：影院 申报材料（所提供的材料有者请划“√”） （1）建设项目设计卫生审查认可书(新申办时提供) （2）建设项目竣工卫生验收认可书(新申办时提供) （3）经营单位地址方位示意图、经营项目总平面布置图及各功能间（卫生设施）平面布局图(新申办时提供) （4）经营单位卫生管理规章制度及卫生管理组织 （5）工商名称核准通知书(新申办时提供)或工商营业执照副本复印件 （6）法人、负责人身份证明、1张一寸相片 （7）从业人员有效健康体检证明 （8）设备布局及工艺流程图 （9）原卫生许可证原件 （10）卫生检测或评价报告、集中空调通风系统卫生检测或评价报告（如使用） （11）其它 卫生设施： 以下信息由申报者填写 以下信息由相关部门填写 审批服务信息 相关部门意 见 签名： 日期： 年 月 日 初核意见 签名： 日期： 年 月 日 复核意见 签名： 日期： 年 月 日 审核意见 签名： 日期： 年 月 日 发证信息 证件名称 证件编号 发证日期 发证人 领证人 联系电话 身份证号码 备注