1保健食品经营企业登记申报资料模板.doc

济南市历下区保健食品经营企业 登 记 申 报 表 登记申请人(签章) 济南市食品药品监督管理局历下区分局监制 (注;加盖申请企业公章,无公章的需法定代表人/负责人摁手印) 保健食品经营登记表 名称 经营地址 登记事项 □新开办 □增加经营范围 □变更*（ ） 经营范围 人员总数 经营面积 仓库面积 法定代表人/ 负责人 ? 电话 ? 联系人 ? 手机/传真 ? 经营分类 □药店 □商场（超市） □专卖店 □其他（ ） 真实性保证声明 我（单位）郑重承诺：所填报内容及提供的所有资料均真实、可靠。如有虚假，愿承担由此产生的一切后果，并负相应的法律责任。 ?? 申请人（签字/盖章）： ? 年 月 日 提交的申报资料：（请在所提供资料前的□内打√） □《保健食品经营登记表》； □《企业名称预先核准通知书》或《营业执照》复印件； □法定代表人或负责人及食品安全管理人员的身份证复印件、委托代理人的委托书及 □保健食品经营场所合法使用的证明（房屋所有权证或租赁协议等） □经营场所和仓库总平面图； □与经营的保健食品品种、数量相适应的经营设备或者设施清单； □从业人员食品安全知识培训记录和体检证明复印件； □保健食品安全 需要说明的事项： ?注：1.*变更包括变更经营地址、负责人、法定代表人、名称等，应提交出资人共同签字（盖章）的变更决议或决定 《企业名称预先核准通知书》复印件 或《营业执照》复印件 相关人员身份证复印件 法定代表人身份证复印件 居民身份证正面 居民身份证背面 负责人身份证复印件 居民身份证正面 居民身份证背面 食品安全管理人员身份证复印件 居民身份证正面 居民身份证背面 授权委托书 济南市食品药品监督管理局历下区分局： 兹委托本单位员工 ， ，(身份证号 )，前往贵局全权办理保健食品经营企业登记相关事项。 特此授权 山东XXXXXXX生物科技有限公司 年 月 日 （注:盖章或签字） 附： 1、 山东XXXXXXX生物科技有限公司法定代表人身份证复印件 2、被授权人 身份证复印件 授权人联系方式： 传真/电话： 经营场所合法使用证明复印件 （房产证、建筑许可证或租房协议等） 注：1、房权证复印件（没有房产证的提供有效的房产证明原件及复印件），如果不是自有产权房，还需提供租房协议复印件原件及复印件，原件审核后返还。 2、确实无法提交产权证明的，属城镇房屋的提交竣工验收证明、购房合同及房屋销售许可证复印件；城中村无法提供上述相关证明的，可由村（居）委会出具房屋权属证明；属农村房屋的提交经营场所所在地村委会出具的相关证明  经营场所和仓库总平面图 北 西 东 南 经营地址：济南市XXXXXXXXXXXXX 经营场所：面积XXXXXXXXX  经营设备（设施）清单 名称 型号 生产厂家 数量 笔记本 联想G470 联想中国 1 台式机 联想 联想中国 4 台式机 组装 济南金典商贸公司 2 打印机 联想M7450 济南金典商贸公司 1  保健食品从业人员健康检查名单 编号 姓名 年龄 体检结果 体检时间 医疗机构名称 1 2 3 注：提供从业人员健康证原件及复印件，原件审核后返还。 附： 从业人员健康证复印件 保健食品安全管理制度目录 1、岗位责任制度： 2、日常监督档案管